托里消毒散加減治療PPH術后鈦釘殘留所致肛門直腸感覺異常27例

王曉嵐+鐘傳華

關鍵詞：托里消毒散；PPH術；臨床觀察

中圖分類號：R574.8文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2014）11-0029-02

隨著肛門直腸解剖學的不斷發(fā)展，1975年Thomson首次提出了肛墊下移學說，認為痔是人人皆有的正常解剖結構不是曲張靜脈而是肥大下移的肛墊。基于這一理論意大利人Longo在1998年首先報道采用吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術（Procedure for Prolapse and Hemorrhoids）治療痔病。從該項技術被引入國內在臨床中應用至今，因其手術時間短、腸功能恢復較早、住院時間短、術后疼痛輕、能較早的恢復正常活動、術后愈合較快等優(yōu)勢得到臨床的肯定。成為許多患者在治療痔病的首先。然而隨著該項技術在臨床應用的時間及例數(shù)的增多，其并發(fā)癥也也逐漸引起了臨床醫(yī)生的重視。其中鈦釘殘留引起肛門直腸感覺異常為了PPH術后的少見并發(fā)癥，也是疑難點。該類患者多表現(xiàn)為里急后重排便反復困難，伴有肛門直腸墜脹疼痛不適。在隨吾師鐘傳華主任出診期間，接觸到部分該類患者，吾師對該類患者辨證施治以托里消毒散加減，在臨床上取得了良好的療效。

1資料與方法

1.1一般資料2011年—2013年門診期間PPH術后感肛門直腸不適就診患者。患者27例，本院患者6例，外院患者21例。男11例，女16例。年齡34-72歲。以里急后重伴排便反復而困難者20例，肛門直腸墜脹疼痛者7例。

1.2診斷方法指診肛內吻合口明顯，可及鈦釘殘端刺手感；經肛門鏡檢查可見明顯的吻合口瘢痕形成，鈦釘殘端暴露。行DR盆腔平片可見鈦釘殘留影像。

1.3治療方法對患者在肛門鏡下將暴露的鈦釘取出。對患者所述主要癥狀結合病史，以托里消毒散加減治療。對于以里急后重為主患者加黃柏、赤芍、白頭翁、黃連、秦皮等以清熱解毒，調和氣血。對于以排便反復而困難患者加火麻仁、冬瓜仁、杏仁、柏子仁、郁李仁等以潤腸通便。對于以肛門直腸墜脹疼痛為主患者加升麻、陳皮、柴胡、黨參、元胡等以補中益氣、舉陽升陷、行氣止痛。

2治療結果

27例患者中，21例患者經過1～2周的治療后癥狀消失，其中18例在隨后半年的隨訪中無復發(fā)，3例患者再發(fā)，再次經過1～2周的治療后痊愈無復發(fā)。4例患者經1～2周治療后，癥狀緩解，用藥1月后癥狀得到控制，但偶感不適。2例患者用藥時癥狀緩解，停藥后復發(fā)，目前仍在繼續(xù)治療中。

3討論

3.1PPH術后感覺異常的原因①里急后重表現(xiàn)為排便次數(shù)增多，每次排便少，反復多次排便，臨床上此類并發(fā)癥也頗為常見。Cheetham[1]報道有31%的發(fā)生率，并認為是吻合環(huán)刺激括約肌痙攣引起。國內趙強等[2]報道發(fā)生率也為31%，認為原因主要是由于荷包縫線位置偏低，吻合后吻合釘及吻合口對痔核表面黏膜刺激引起，此外放置擴肛器時動作粗暴，內括約肌撕裂、荷包縫線太深，傷及直腸固有肌層，吻合口黏膜下血腫形成等均是導致里急后重感的原因。②肛門部疼痛 解剖學與生理學的實際研究表明，齒線上方有可能含有對痛覺敏感的感受器，因此個別患者在麻醉消失后有可能感到肛門疼痛，尤其手術后24 h內人體對異常刺激不能耐受，痛閾較低。若疼痛劇烈或持續(xù)時間較長，則多因吻合口距齒線太近，吻合釘刺激齒線附近的軀體性感覺神經纖維或排便時吻合口受到擴張沖擊及合并吻合口感染有關。王輝等[3]報道術后疼痛為41.2%，常見原因為：多與吻合口位置偏低，過度擴肛，以及同時性處理外痔有關；吻合口感染；切除組織不均導致吻合口對合不理想，常伴鈦釘外露。

3.2托里消毒散出至清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》，由生黃芪、當歸、人參、茯苓、白術、白芍、川芎、金銀花、皂角刺、白芷、黃芩、甘草組成。原治療癰疽已成，體虛氣血不足，不能及時外潰，能補益氣血，托毒外出，有使瘡腫加速破潰、祛腐生新的功效。吾師認為PPH術后鈦釘殘留患者，其局部慢性炎癥形成局部有病理產物蓄積、邪毒內生；加之術后患者氣血損傷，邪毒所湊其氣必虛，虛實夾雜，纏綿難愈，故表現(xiàn)為諸多不適之癥反復不愈。該證使用常法難以奏效。而托里消毒散集升散、托補、透達、清解于一體。重用黃芪配以當歸為當歸補血湯補中兼通，參苓術草四君子湯補益肺脾與當歸補血湯成氣血雙補之勢，為托毒外出提供了動力。皂角刺、桔梗托毒排膿，金銀花、白芷芳香上達，川芎味薄氣雄，能散能升又可引經，將局部慢性炎癥所積聚之毒逐漸排出。每位患者因個人體質及主要癥狀的不同方藥加減略有不同，治療期間隨癥加減也有不同。

總之PPH由于其術后疼痛輕、住院時間短、恢復快等優(yōu)點。在臨床中被肛腸科醫(yī)生廣泛的應用也得到患者的親睞。但對于其并發(fā)癥也要給予重視，并要有相對應的處置方式方

法。總結其產生的原因，積累診治經驗，利用傳統(tǒng)中醫(yī)藥的優(yōu)勢，多挖掘整理，更好的為臨床服務。參考文獻：

[1]Cheetham MJ，Mortensen NJ，Nyserom PO，et al1persistent pain and faecal urgency stapled haemorrhoi dectomy[J].Lancet，2000，356：730-731.

[2]趙強，伍宏章，李錚寧.PPH手術的并發(fā)癥與術中荷包縫合操作規(guī)程的關系附35例病例分析[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2003，6（3）：105-1061.

[3]王輝，唐偉鏢，肖煥擎，等.PPH對III-IV度痔病治療的術后并發(fā)癥及對策[J].大腸肛門病外科雜志，2003，（9）：17-201.

（收稿日期：2014-09-05）