生命倫理視角下精神病患者回歸社會研究

汪冬泉

摘要 ：

精神病患者長期以來被污名化、標簽化和邊緣化，使其難以真正回歸社會。除了精神病患者自身的原因，家庭不堪重負、醫療機構的科層體制、社區民眾的排斥是精神病患者回歸社會面臨的主要障礙。從關愛生命、關注尊嚴、尊重人權的視角看，社區和家庭應對精神病患者真正實現回歸社會擔負起更多的社會責任與倫理責任，從而使其感受尊嚴、重拾自信、融入社會。在具體實踐中，不僅要靠患者的自我覺醒，還需要有家屬的支持、鄰里的包容和醫護方面的投入，構建以“去機構化”為特征的社區治療體制，通過各種媒介宣傳努力實現精神病患的去污名化，滿足精神病患者“回家看看”的心理需求，使其最終能真正融入社會。

關鍵詞：精神病患者;回歸社會;生命尊嚴;社區治療;去機構化

中圖分類號：B82-05

文獻標志碼：A文章編號：1671-1254（2014）06-0012-05

Research of the Psychopaths Return to Society

from the Perspective of Bioethics

WANG Dong-quan

（Peoples Court of Haidian District，Haidian 100083，Beijing，China）

Abstract：Psychopaths have long been stigmatized，labeled and marginalized，which has made it hard for them to return to the human society.In addition to the psychopaths own problems，the family burden，the hierarchical system of medical institutions，and the communitys rejection are the main barriers for them to return to the society.From the perspective of life loving，dignity concern and human right respect，communities and families should assume greater social and ethical responsibility to help the psychopaths to realize their desire of “returning to society”，thus helping the mentally-ill people regain dignity and confidence，and eventually integrate themselves into the society.In practice，the patients self-awareness，family to support，neighborhood tolerance and work of the medical personnel are all needed.It is essential to build a community treatment system characterized of deinstitutionalization，to realize the de-stigmatization of the psychopaths by multiple media publicity，to satisfy their psychological need of “returning home”，so as to make them integrate into the community.

Keywords：psychopaths; returning to the society; life dignity; community treatment; deinstitutionalization

2013年7月5日，廣西藤縣某醫院42名精神病患者集體出逃^[1]。這一事件的出現，使得精神病患問題再次成為公眾的焦點。而在后續調查中，醫務人員缺失、安保力量不足、醫療條件差，成為當前我國基層精神病醫院普遍存在的問題。該事件“帶頭大哥”黃某的出逃動機是“我只是想回家看看老爸老媽”。根據《新聞調查》中的采訪，黃某是該院中入院時間較長的一位，期間沒有家人的探訪，并且黃某的父親和母親在接受采訪時明確表示“永遠都不要他了”^[2]。類似事件的多次發生和類似情景的反復再現，不僅給病人及其家庭帶來了心理與親情的傷害，更凸顯出精神病患者回歸家庭、回歸社會這一問題的復雜性。

一、問題的提出：精神病患者難以回歸社會的現狀

長期以來，精神病患者被污名化、標簽化和邊緣化。在生命尊嚴意識和人權意識高漲的今天，如何最大限度地保障精神病患者的基本權益的實現，成為實踐中普遍存在的難題。一方面，精神病患者由于疾病的原因，導致其認知能力有很大的局限性，社會公眾和家人應該給予其更多的寬容;另一方面，精神病患者在犯病時所帶來的可見風險、家人的不接受、周圍民眾的不認同、社區醫療資源的匱乏、社會防御力度的增強等，又成為阻礙精神病患者回家的“攔路虎”。

盡管我國《精神衛生法》已經開始實施，但上述問題仍然無法得到滿意的解決。如何保障精神病患者最基本的權利，給予其適當的醫療和充足的社會資源，改變社會公眾對精神病患者的負面印象，消除精神病患者污名化的后果，促使其能夠回歸社會，仍然是迫切需要解決的問題。

二、精神病患者回歸社會的主要障礙

在當前我國精神病患者的醫療環境中，精神病患者難以回歸社會，究其原因，不僅有患者自身的原因，也有其家庭、鄰里、醫院的原因，而且還涉及非醫療方面的因素。

（一）精神病患者自身的障礙

由于精神疾病的困擾，精神病患者往往都會出現無法自我控制的異常行為，如幻聽、幻覺、妄想等，從而誘發失控行為。這些失控行為輕者有損社會風尚或擾亂正常的家庭生活秩序、鄰里關系，重者殺害他人。這些行為往往給精神病患者家庭帶來極大的困擾，迫使家人不得已將其送往精神病醫院醫治。因此，精神病患自身潛在的社會危害性、人身危險性無法消除，成為阻礙其回家的第一道障礙。

（二）家庭障礙

精神病患者家屬不僅要對內照顧精神病患者的起居、飲食和服藥，還要及時承擔精神病患者失控行為所造成的責任，包括對他人財物造成損壞的賠償、精神損害的賠禮道歉等。送醫的過程中，患者不肯配合就醫，也會經常出現親人之間互相排斥的情形。《新聞調查》中李某曾將其患有精神病的兒子9次接回家中，而不得已又一次次地送回醫院;其中，有一次李某的兒子因母親要將自己再次送往精神病院，用打火機點燃了自家的老屋^[2]。

當精神病患者離開醫院回到家庭小區時，大部分照顧精神疾病患者的負擔仍落在家屬的身上，大部分家屬并沒有受到過足夠的照顧訓練，又必須讓自己同時扮演業余的醫師、護士、看管者等多重角色，不論其照顧家屬的知識水平及能力有多高，實在很難兼顧各領域的工作。再者，主要照顧家屬大多老齡化、健康狀況偏差，照顧能力下降，尤其是當精神病患者出現不穩定狀況或舊病復發時，其家屬往往束手無策。

對于家屬來說，對醫療結果的期待也是對于患者未來生活的期待，家屬與患者間有著相當多的情感因素，這也是家屬對于患者愛憎交織的原因，如此關系深深影響到家屬對于患者的醫療期待，沖突與矛盾也處處可見^[3]。家人的不接受和精神病患者強烈渴望回家之間的矛盾，表面上是家人的冷酷無情，而背后卻是家人基于對無法預期的精神疾病癥狀發作的恐懼不得已而為之，這就更使得精神病患者回歸家庭與社會的問題陷入了一種倫理困境。

（三）醫療機構障礙

馬克思·韋伯認為：“社會的發展會有一個趨勢：就是以理性為基礎的科層組織，漸漸成為現代社會的主要組織方式。”^[4]伴隨精神病患者的日益增多，精神病醫院如果不擴大規模，就得通過加強管理來提高效率，這就使得科層化體制的特征更加突出。但是，科層化體制重視的是組織上的“非人性”，當精神病醫院重視效率而追求科層化體制的發展時，非人性化的色彩就會越來越濃厚，從而使得精神病醫院變成了一臺缺少人性關懷的大型看病“機器”，精神病患者也不過是一個“器官的組合體”。以廣西藤縣某醫院為例，該院雖然是全縣唯一收治精神病人的醫院，精神科病區內約有300名精神病人，但精神科只有醫生10人、護士15人、護工13人，醫患比例達到1∶30，而醫生除了要照看病房病人外，還需在門診接診^[1]。在精神病患者治療過程中，在逐漸程序化、規范化的體制下，精神病患者的自由空間不斷被壓縮，而醫師也會缺乏主動與病人溝通的積極性，精神病患者真正的需求和心聲也往往得不到醫護人員的重視。

（四）社區障礙

周圍民眾的不認同與精神病患者迫切要求自由之間的沖突，導致公共安全與精神病患者基本人權保障之間的平衡成為一個迫切需要解決的問題。當前，我國對于精神疾病的醫療社會教育仍沒有得到普及，周圍民眾對精神病患者的印象多集中在精神病患者的異常行為上，對精神病患者也多存在或多或少的排斥。在《新聞調查》中，周圍的鄰居集體反對李某兒子回到村里，“如果沒錢可以一起湊錢給他治療”，但是不能讓其回家^[2]。

三、精神病患者回歸社會的倫理辯護

基本上，長期收容或禁閉精神疾病患者的目的，不外乎是為了保護患者本人不至于傷害自己，保障一般社會大眾免于受到失去控制行為能力之精神疾病患者的傷害[5]27。但是，精神病患者與正常人一樣，應享有基本的醫療人權和生命關愛，如果長期將精神病患者收容在精神病院，而未予積極的治療，任其生活功能退化，顯然是有違醫療人權和醫學倫理的，也是對患者缺乏生命關愛的表現。

世界衛生組織認為，精神病患者最理想之治療場所是“患者最熟悉而最少束縛”的環境，這種治療環境自然是患者慣住的小區。1991年12月，聯合國大會基于《世界人權宣言》，強調著重關懷弱勢族群尤其是對精神病人的保護及照顧，并通過《保護病人權益及促進精神健康照護原則》，希望不分地域、年齡、種族、宗教、政治背景、社經文化、貧富差距等情況，一視同仁地對其進行保護和照顧。其中原則三“小區生活”規定：“精神疾病患者盡可能使其有權于小區中居住、生活、工作”;原則七“小區及文化角色”規定：“任何患者皆有權于其居住之小區里盡可能地接受治療與照護。于精神科醫院或精神療養院接受治療之患者，應有機會在自己或親友的住家附近接受治療與照護，并盡快回歸其生活的小區”。這些規定不僅在規范性文件方面對精神病患者回歸社會給予了肯定，而且更加凸顯了人性化原則，強調了對人的生命本身的關愛、對個人生命權的充分尊重和社會（社區）對精神病患者的倫理責任。

20世紀50年代，美國療養院中的患者數量達到飽和狀態。1960年，美國開始掀起“去機構化運動”，其目的在于避免精神病患者“沒有必要的住院”，著力改善重癥精神病患者的治療環境，促使慢性精神疾病患者從醫院照管轉向由家庭或小區照顧，進而回歸社會。這一運動使得精神病患者能夠從與世隔絕的醫療機構中解放出來，回歸自己熟悉的小區生活，重新建立人際關系，注重其與家庭及周圍民眾的溝通和聯系。這一運動也幫助精神病患者積極地逐漸融入社會，培養其獨立能力，避免其社交能力的退化，其人格尊嚴、生命尊嚴也得到尊重，同時還有利于減少精神病患者及其家屬的經濟負擔。依當時社會背景，“去機構化”得以付諸實踐的原因在于：（1）決策者認為在小區中照顧患者比在醫院照顧更符合經濟效益原則;（2）精神醫學界相信小區醫療照顧更有益于精神病患者;（3）人權倡導者希望精神病患者獲得應有的權利及自由[5]35。此外，我國臺灣地區《精神衛生法》第6條規定：小區復建，系指為協助病人逐步適應社會生活，于小區中提供病人有關工作能力、工作態度、社交技巧、日常生活處理能力等之復健治療。從這一定義中可以看出，小區復建與前述美國興起的“去機構化運動”都是將精神病患者適應社會生活作為目標，其治療的核心是精神病患者，而不是精神疾病本身。這背后所蘊含著“相信大多數嚴重精神病患者都具有成長與改變的潛力”這一信念，也蘊含著尊重人格與生命尊嚴、強調社會倫理責任與社會關系重建等價值訴求，從而賦予精神病患者以再燃“生命之火”的“希望”。“希望”是精神病患者能夠回歸社會的最基本要素。而且，在小區治療的過程中，精神病患者的角色不再是“病人”而是“常人”，社會（社區）應盡可能地提供機會，讓他們能在小區建立起正常的角色意識及人際關系和倫理關系，從而彌補由于精神疾病所導致的相關功能的缺陷，獲得來自其本身和社會的自我認同與生命尊重，在提高生活質量與生命質量的同時，盡快融入正常人的生活中去。

針對“真的有精神病嗎”這一問題，當代精神醫學的知識發展與強烈建構論形成了兩種不同的觀點，“二者對是否真的有精神病、什么是精神病，彼此本體論與認識論的角度大相徑庭”^[6]。精神病患者回歸社會的問題涵蓋了醫學、社會學、倫理學等多個領域。雖然精神疾病尚無法得到完全治愈，但是精神病人也應該得到作為一個“人”所應得到的基本的人權保障，包括人格尊重、生命尊嚴及正常的社會幫助與倫理關懷。正如康德所說：“任何一個人都不能被任何人利用作為工具，而是被作為目的對待，這即是其尊嚴之所在，因此人置其自身于世上所有其他非人類之生物上，并超越所有之物。”^[7]今天，人們不能單純以維護社會穩定為由來阻礙精神病患者權利的實現，必須對有無自傷和暴力傾向的病人區別對待，這既是對人格尊嚴和生命關愛的強力凸顯，也是社會發展和人類文明進步的必然結果。

四、精神病患者回歸社會對策分析

在機構化體制下，精神病患者被迫在精神病院中過著與世隔絕的生活，從而導致其社會功能下降、工作能力降低、人際關系變差、體力減退等，在人身自由受到很大程度限制的同時，也往往造成其動作緩慢、自我封閉、對生活失去希望等不良后果，即便他們能夠再次“回歸”社會，也往往難以適應社會，逐漸變成“邊緣人”。

讓精神病患者真正踏上“回家”的道路，使“回家”的路程不再漫長，需要患者自身、家庭、社會等各方面的努力與配合。

（一）患者的自我覺醒

盡管在醫院和家庭等方面還存在不完善、不合理的地方，但是這些外部原因相較于患者本身而言并不會起到決定性的作用。精神病患者自身仍是問題的關鍵所在。

精神病患者如要重新養成良好的“生活規律”，擺脫以前機構化的影響，首先就需要借助藥物控制的作用將病情加以穩定。之后，要抓住機會，主動適應生活環境，對于解決問題要有積極性，同時在心理方面也要重新加以自我肯定，這樣才有可能真正“適應環境”。

（二）家屬的支持

“回家”對許多長期住院的精神病患者而言，雖然有時可望而不可及，但這可能是支撐其堅持下去的唯一希望。原生家庭的功能，除了它能滿足患者的經濟支持外，那種延續過往親情的經驗在這些患者心中更是難以割舍的情感，尤其是當患者的病情逐漸趨于穩定，其回家的愿望也就更加強烈^[8]。在前文提到的42名精神病患者集體出逃的事件發生后，許多家屬都表示要將其再次送回醫院^[2]。可見，精神病患者要真正擺脫醫療機構的束縛，真正踏上“回家”的道路，回歸社會，得到家庭的支持是一個不可或缺的條件，并且這一問題還有很長的路要走。

（三）鄰里的包容

許多小區民眾對待精神病患者態度冷漠，主要是擔心精神病患者可能會妨礙其生活的安寧或危及其生命安全，他們心中對待患者的那把尺子，往往比家屬更為嚴苛^[8]。因此，精神病患者得到家人的接受后，并不意味著能夠在自己生活的周邊環境中自由活動。鄰居對精神病患者的容忍往往并沒有明確的界限，除非損及其利益，對其造成人身、財產方面的損害或威脅時，才會對精神病患者家屬施壓，導致精神病患者不得不再次被送回醫院。《新聞調查》中李某的兒子屢次從醫院接回又屢次被送回就是一個典型案例^[2]。

（四）醫護方面的投入

一方面，應當重視對精神病患者治療的財政投入。相關主管單位應當為精神病患者的就醫提供一個有利于恢復的環境，在醫療設施、醫護人員的配備方面需要進一步完善;另一方面，精神病醫院自身也要加強精神病醫學倫理教育，加大對精神病患者的人文關懷，讓醫護人員意識到對待精神病患者時，所關注的不僅僅是“疾病”本身，更重要的是“人”。在管理方面也要進一步人性化，盡量將醫院科層化管理體制所造成的負面影響降到最小。

（五）社區治療的“去機構化”

就目前我國的基層精神病醫院的醫療環境來看，已經超負荷運作，迫切需要從家庭和醫院之間再找出一個適當的場所來接受精神病患者。并且，如果沒有其他方面的配合，精神病人居家治療也很難有理想的效果，僅僅依靠家屬的力量顯然不能滿足照顧精神病患者的需要。治療小區化是精神病治療方式的發展趨勢，但在實踐上需要相關單位的大力援助、社會公眾的接納以及充足的經費，由家庭、醫院、小區中的任何一個系統轉換到另一個系統，都要做到彼此間的互通，及時掌握精神病患者的動態。

值得注意的是，美國的“去機構化運動”之后暴露出以下問題：病人回家后，導致家屬的壓力增加并缺少適當且足夠的小區服務;再住院率逐漸上升;缺乏資源管理系統轉介病人到合適住所，且數量不足;缺乏小區照護^[9]。對多數慢性精神病患者而言，“去機構化運動”代表了他們被轉介到小區里生活，住在單人房的旅館、供膳的宿舍或公寓，通常在沒有足夠的生活必需品及必要的日常生活支持及服務的狀況下生活，亦有無家可歸、流落街頭等問題，還有層出不窮的精神病患社會事件。這些都暴露了精神病患者在小區生活適應上的困難與障礙。

為了開展“去機構化運動”，切實構建社區治療，就必須使精神病患者能夠在康復后有益于社會。在這個方面，可參考我國臺灣地區廣泛設置工廠、農場等不同類型的庇護性工作場所的做法，對精神病患者予以職業能力訓練，使其能掌握一項技能并有益于社會。同時，為了使精神病患者康復后能夠順利回歸社會并被周圍民眾所接受，還必須設置社交技巧訓練中心，使其重新學習回歸社會所需要的社交禮儀、社交技巧和與人溝通的能力。另外，在精神病患者恢復健康的過程中，也應該注意到由于生活的壓力及公眾的排斥而導致其心理上難以調適時，需通過心理輔導來增強其抗壓能力。對于因家庭或鄰居的排斥而無家可歸的精神病患者也應在小區內增設“康復之家”，使其有安心的歸宿，而不至于流落街頭。

此外，還需要建立起醫院與小區之間的聯系，使精神病患者了解當地醫療資源的相關信息，為其從醫療機構出來后回歸小區做充分的準備。在精神病患者離開醫院后，醫院也需要監控其一段時間，以確保其真正具備適應小區生活的能力。

（六）污名化的消除

在社會分工日益細化的今天，人們在一定程度上生活在他或她的“現實世界”中^[10]。人們對于自身生活世界以外的知識和判斷愈來愈依賴于各種“權威”、專家和學者。同樣，社會公眾對于精神病患者及精神疾病的了解，很多時候都是依賴于媒體的宣傳，媒體對于精神病患者及其異常行為所作報道會直接影響社會大眾對于精神疾病患者的看法。在一定程度上，媒體的渲染及社會對病人的排斥態度，是造成神經病患者污名化的重要原因。而且，如果不是親友患有精神疾病，社會大眾對于精神疾病醫療知識的獲取也缺乏主動性，不愿意也不想去涉足精神疾病這一領域。這就需要通過教育活動，運用電視、報紙、網絡等傳播媒介進行宣傳，讓精神病患者及其家屬、社會公眾等對精神病有清楚的認識與了解，消除對精神病患者的污名化，促進對精神病患者權利和尊嚴的尊重。媒體也要自覺避免夸大、不實、有失公允的報導內容，杜絕使用歧視性的稱呼，以免誤導公眾對精神疾病、精神病患者的認識。

總之，讓精神病患者踏上回家的路，必須依靠各方面的密切配合，通過全社會的共同努力，消除精神病患者的污名化影響，使其真正能夠回歸社會。

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