右美托咪啶對煙霧病顳肌貼敷術中腦氧代謝的影響

周 強，高春霖，陳 君，梁 禹

煙霧病是一種慢性腦血管疾病，可導致雙側頸內動脈末端或大腦前動脈、中動脈起始部進行性狹窄和閉塞，腦灌注壓逐漸下降［1］。顱內外血管重建手術是煙霧病的主要治療方法，可改善腦血流狀態和降低腦卒中發生率。顳肌貼敷術是間接旁路移植手術的常用術式，術中血流動力學是否平穩，直接影響手術的效果和預后。對麻醉的要求較高，應在減少腦氧代謝率的同時維持腦血流(CBF)正常，充分消除增加腦代謝的因素如氣管插管、切皮、疼痛刺激等。右美托咪啶(dexmedetomidine)是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動藥，能夠抑制交感神經興奮性，產生鎮靜、鎮痛作用，提供穩定的血流動力學狀態，降低腦氧代謝率，有助于維持腦氧供需平衡，具有腦保護作用。本研究旨在評價右美托咪啶對煙霧病患者顳肌貼敷術中腦氧供氧耗的影響，為臨床麻醉合理選擇藥物提供指導。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 (1)納入標準:根據美國麻醉醫師協會(ASA)標準，選擇ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級全身麻醉下擇期行顳肌貼敷術治療煙霧病患者;年齡40 ～65 歲，性別不限;術前檢查心功能Ⅰ～Ⅱ級;無高血壓或有高血壓病史且血壓控制滿意者;無糖尿病病史及糖耐量異常者;無出凝血異常、癲癇病史;無長期服用抗抑郁藥物及鎮痛藥物史;患者本人及家屬知情同意。(2)排除標準:近期服用過抗精神病藥物、鎮痛藥物或酗酒、吸毒者;有藥物過敏史者;既往有充血性心力衰竭病史，近期有心肌梗死者;肝腎功能異常者;內分泌功能異常者;麻醉藥物引起惡心、嘔吐者;體質指數(BMI) ＜18 kg/m2或＞30 kg/m2;意識不清者;插管困難者。

1.2 一般資料 選擇我院擇期行顳肌貼敷術治療煙霧病患者60 例，ASA 分級Ⅱ～Ⅲ級，按照隨機數字表法將其分為右美托咪啶組(D 組)和對照組(C 組)，各30 例。本研究經我院倫理委員會批準，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.3 麻醉方法 患者術前常規禁食水。入室前肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥0.2 mg。監護儀采用F-CMC1 -05 型麻醉監護儀 (Datex - Ohmeda 公司)及Primus 麻醉機 (德國Dr?ger 公司)。入室后常規監測心電圖(ECG)、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(ETCO2)及雙頻譜指數(BIS)。開放雙下肢靜脈通路，靜脈滴注乳酸鈉林格氏液20 ml·kg-1·h-1;橈動脈處局麻下置管監測有創動脈血壓(ABP)。麻醉誘導前，D 組予右美托咪啶0.6 μg/kg，于10 min 內滴注完畢;C 組予等量0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注。術中D 組持續泵注右美托咪啶0.4 μg·kg-1·h-1，C 組持續泵注等量0.9%氯化鈉溶液。麻醉誘導:靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼0.003 mg/kg和苯磺順阿曲庫銨0.15 mg/kg，誘導充分后行氣管內插管，連接呼吸機行機械通氣，吸氧濃度100%，設定為間歇正壓通氣方式，潮氣量(VT)8 ～10 ml/kg，頻率(f)12 次/min，維持PETCO2在35 ～45 mm Hg (1 mm Hg =0.133 kPa)。氣管插管后行右頸內靜脈逆行穿刺置入7F 三腔中心靜脈導管，置管深度12 ～14 cm，用肝素封閉以便采血。麻醉維持采用靶控輸注(TCI)技術，利用Orchestra 麻醉工作站，丙泊酚和瑞芬太尼效應部位濃度分別設置為3 μg/L 和4.0 ng/L。根據肌松監測數值按需間斷推注苯磺順阿曲庫銨。血管活性藥物選擇烏拉地爾和去氧腎上腺素，根據ABP 調整給藥劑量。HR 低于50 次/min 時靜脈給予阿托品0.5 mg。控制血壓:維持MAP 在60 ～80 mm Hg，否則給予2%去氧腎上腺素(0.9%氯化鈉溶液500 ml 加入去氧腎上腺素10 mg)或烏拉地爾0.10 ～0.15 mg/kg 靜脈滴注，調整速度直至血壓穩定于滿意范圍。麻醉期間維持BIS 為40 ～50。維持HR 為60 ～100 次/min，否則靜脈給予阿托品0.5 mg。術畢前30 min 停止給予右美托咪啶，術畢時停止滴注丙泊酚和瑞芬太尼。

1.4 觀察指標 于給予右美托咪啶或0.9% 氯化鈉溶液前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后10 min (T2)、切皮即刻(T3)、打開硬膜即刻(T4)、顳肌貼敷即刻(T5)及關閉硬膜即刻(T6)分別采取橈動脈和頸內靜脈球部血樣各1 ml，血氣分析后計算各時間點的動脈氧分壓(PaO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、頸內靜脈球氧飽和度(SjvO2)、動脈血紅蛋白含量(Hb)和頸靜脈球氧分壓(PjvO2)，根據Fick 公式計算動脈血氧含量(CaO2)、腦動脈-靜脈血氧含量差(Da -jvO2)和腦氧攝取率(CERO2)。其中CaO2=PaO2×0.0031 +SaO2×Hb×1.36;CjvO2=Hb×1.36×SjvO2+0.0031 ×PjvO2;Da-jvO2=Hb ×1.36 × (SaO2-SjvO2) +0.0031 × (PaO2-PjvO2);CERO2= (SaO2-SjvO2)÷SaO2×100%。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據處理，計量資料以(x ±s)表示，組內比較采用重復測量設計的方差分析，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P ＜0.5 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、體質量及ASA 分級比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05，見表1)。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between two groups

2.2 兩組患者各時間點MAP 和HR 比較 T0 時兩組患者MAP 和HR 比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05);與T0 時相比，D 組在T1 ～T6 時MAP 和HR 均降低，差異有統計學意義(P ＜0.05);C 組在T2、T3 時MAP 升高、HR 在T3 時升高，差異有統計學意義(P ＜0.05)。D 組在T1 ～T6 時MAP和HR 均低于C 組，差異有統計學意義(P ＜0.05，見表2)。

2.3 兩組患者各時間點腦氧代謝比較 T0 時兩組Da -jvO2和CERO2比較，差異均無統計學意義(P ＞0.05);與T0 時相比，D 組在T1 ～T6 時Da -jvO2和CERO2均降低，差異有統計學意義(P ＜0.05);C 組在T2、T3 時Da-jvO2和CERO2均升高，差異有統計學意義(P ＜0.05)。D 組在T1 ～T6 時Da-jvO2和CERO2均低于C 組(P ＜0.05，見表3)。

3 討論

頸內靜脈球是頸內靜脈起始部膨大成球的部分，此處的靜脈血主要來自顱內靜脈，因此頸靜脈球部血可等同于腦靜脈血進行血氣分析。腦組織的氧合狀態，首先取決于動脈氧合情況，其次取決于腦血流與腦氧耗是否匹配。在氧供穩定的前提下，SjvO2、Da-jvO2結合CERO2可反映腦血流和腦氧代謝的匹配關系［2］。SjvO2的監測有助于發現早期腦缺氧，判斷氧供需是否平衡，從而避免腦缺血的發生［3］。Da -jvO2和CERO2降低表示腦氧代謝降低，腦血流相對于腦氧耗充足［4］，腦氧供需平衡。

煙霧病會引起腦灌注的下降，受累區域的血管和腦組織對血壓和血容量的變化十分敏感。在麻醉狀態下，腦自動調節功能下降，如不能維持平穩的腦血流和充足的腦氧供，將引起腦組織缺血、出血，甚至卒中，嚴重影響手術治療的效果和預后。因此，對于煙霧病患者顳肌貼敷術中麻醉管理的重點在于維持CBF 正常水平，充分消除增加腦氧代謝率的不利因素如疼痛、切皮、手術刺激等，防止血壓驟升導致出血［5］。維持血壓穩定的同時降低腦氧代謝率，利于維持腦氧供需平衡，具有腦保護作用。

表2 兩組患者各時間點MAP 和HR 比較(x ±s)Table 2 Comparison of MAP and HR between two groups in each time point

表3 兩組患者各時間點腦氧代謝指標比較(x ±s)Table 3 Comparison of cerebral oxygen metabolism indexes between two groups in each time point

右美托咪啶是一種高選擇性α2-受體激動劑［6］，具有降低交感活性的作用，可避免交感興奮性增加而使缺血部位灌注進一步減少;還可抑制疼痛等應激反應導致的兒茶酚胺釋放［7］，防止兒茶酚胺對神經組織的直接毒性;右美托咪啶可顯著減輕七氟醚誘導時所產生的顱內小動脈擴張反應［8］，維持CBF 的穩定。右美托咪啶還具有鎮痛、鎮靜、提高腦灌注壓、降低顱內壓的作用。可顯著減輕麻醉復蘇階段的嗆咳、寒戰等增加腦氧代謝的不良事件發生率［9］。研究表明，右美托咪啶的腦保護作用可能與減少興奮性神經遞質如谷氨酸的釋放有關［10］，而谷氨酸的增多對腦損傷的啟動和加重均有影響［11］。

本研究結果表明，與給予右美托咪啶之前相比，D 組在切皮即刻、打開硬膜即刻等疼痛刺激較大的時間點HR、MAP 更為穩定，Da-jvO2和CERO2均降低，說明腦組織氧攝取率降低，腦氧代謝下降;與C 組相比，D 組在氣管插管前、氣管插管后10 min、切皮即刻、打開硬膜即刻、顳肌貼敷即刻及關閉硬膜即刻6 個時間點MAP 和HR、Da-jvO2和CERO2均顯著降低，說明給予右美托咪啶的患者相比對照組患者術中血流動力學更為穩定，腦氧供更充分，腦氧代謝率下降，腦氧供需狀態更加平衡。

綜上所述，煙霧病顳肌貼敷術中靜脈滴注右美托咪啶復合丙泊酚和瑞芬太尼行靜脈全身麻醉，在維持術中血流動力學穩定的同時還可降低腦氧代謝率，具有腦保護作用，對提高顳肌貼敷術的手術效果和預后均有十分積極的作用，是十分符合顳肌貼敷術麻醉要求的麻醉輔助用藥。

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