體外循環與非體外循環冠狀動脈旁路移植術后移植血管通暢率比較

梁榮鑫，鐘志敏，王建華，李伯海

體外循環冠狀動脈旁路移植術(CCABG)一直是手術治療冠心病的常用方法，然而近年來，非體外循環冠狀動脈旁路移植術(OPCAB)在治療冠心病方面也取得了不錯的臨床效果，其在世界范圍內的認可度也越來越高［1］。目前研究認為，螺旋CT 血管造影(MSCTA)在診斷移植血管通暢方面的可靠性較高，所以，本研究采用MSCTA 診斷OPCAB 和CCABG 術后移植血管的通暢率是否存在差異，以期給臨床工作者提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2007 年8 月—2012 年8 月我院收治的行冠狀動脈旁路移植術患者372 例，按照手術方式不同將其分為CCABG 組176 例和OPCAB 組196 例，其中CCABG 組男98例，女78 例;年齡43 ～68 歲，平均58.6 歲。OPCAB 組男106 例，女90 例;年齡39 ～70 歲，平均60.2 歲。兩組患者性別、年齡間具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 CCABG 組手術方法 患者在全身麻醉下行氣管內插管，肝素(3 mg/kg)注入中心靜脈，監測活化凝血時間，保持其≥480 s，然后經升主動脈插管和腔房二級引流管建立體外循環。維持灌注壓于8 ～12 kPa，根據情況使用高鉀含血心臟停搏液灌注和移植血管灌注等方法保護心肌，于心臟驟停后吻合所有的靶血管遠端。繼續由中心靜脈注射肝素(1 mg/kg)，使靶血管能被術者觀察到并監測活化凝血時間。然后在心搏恢復后，用止血鉗夾升主動脈側壁，將大隱靜脈與升主動脈端吻合。術后患者按照常規要求口服阿司匹林及氯吡格雷抗凝治療，一般也進行血脂調節，時間為1 年。

1.2.2 OPCAB 組手術方法 患者在全身麻醉下行氣管內插管，由中心靜脈注射肝素(1 mg/kg)，將所有靶血管暴露于手術視野，采用心臟穩定器加上氣霧噴射系統使吻合口顯露出來，不被血液覆蓋。根據不同的情況，如靶血管的側支供血，選取適宜的處理方法使心肌不被傷害，對移植血管進行吻合。術后治療方法同上。

1.3 觀察指標 包括:移植血管數量、手術時間、呼吸機輔助時間、24 h 引流量及輸血量、腎功能不全發生率、神經系統并發癥、肺部并發癥、住院時間等。

1.4 MSCTA 診斷 運用MSCTA 對患者進行移植血管造影，記錄移植血管在2 周、3 個月、1 年的通暢情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0 軟件進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者觀察指標比較 CCABG 組呼吸機輔助時間長于OPCAB 組，住院時間短于OPCAB 組，術后引流量、術后輸血量均大于OPCAB 組，腎功能不全發生率、神經系統并發癥、肺部并發癥發生率均高于OPCAB 組，差異有統計學意義(P＜0.05)。兩組手術時間、平均旁路移植血管數比較，差異無統計學意義(P ＞0.05，見表1)。

2.2 兩組患者術后移植血管通暢率比較 患者共移植血管1 004 條，平均2.7 條，包括360 條左乳內動脈(LIMA)移植血管和644 條大隱靜脈(GSV)移植血管。其中CCABG 組有98 條LIMA 移植血管，270 條GSV 移植血管;B 組有262 條LIMA 移植血管，374 條GSV 移植血管。術后2 周、3 個月以及1 年，兩組移植血管(包括LIMA 和GSV)通暢率比較，差異無統計學意義(P ＞0.05，見表2)。

表1 兩組患者觀察指標比較Table 1 Comparison of observation indexes between two groups

表2 兩組患者移植血管通暢率比較Table 2 Comparison of graft patency between two groups

3 討論

動靜脈移植血管是否通暢是冠狀動脈旁路移植術能否成功的關鍵，經過30 余年的臨床應用，常規CCABG 技術已經非常成熟，療效滿意［2－3］。然而CCABG 本身在臨床應用中易造成術中及術后患者全身炎性反應，其手術過程中所帶來的主動脈出血、血氣栓等并發癥不能完全避免［4］。國內有多位學者在對OPCAB 與傳統的CCABG 做臨床比較，其優點主要有幾個方面［5－6］:(1)減少術中出血和術后輸血量;(2)減少術后并發癥的發生;(3)縮短呼吸機輔助時間、ICU 監護時間和住院時間;(4)降低有體外循環意外高危因素患者的手術風險。本研究結果顯示，OPCAB 組患者呼吸機輔助時間、術后引流量、術后輸血量、住院時間、肺部并發癥發生率、神經系統并發癥發生率均明顯少于CCABG 組，證明與上述優點一致。且術后2 周、3 個月及1 年兩組移植血管通暢率比較無差異。

CCABG 開展較早，技術熟練，但是其造成的全身炎性反應以及心肌缺血、肺間質水腫等并發癥是無法避免的;OPCAB手術難度較大，需要術者醫術精湛，但隨著此手術方式的推廣和輔助器械的改進，OPCAB 更加合理和安全，同時術后并發癥較少，在臨床中應用也越來越廣泛。所以，雖然在移植血管通暢率方面兩者相似，但是OPCAB 的近期療效要優于CCABG。

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2 孫靜，宋靜華，陳彤云. 非體外循環下冠狀動脈旁路移植術后新發心房纖顫的相關危險因素分析［J］. 中國全科醫學，2012，15(14):1590－1593.

3 王文瑞，高長青，肖蒼松，等. 體外與非體外循環冠狀動脈旁路移植術對左主干病變患者橋血管的影響［J］. 軍醫進修學院學報，2013，33 (7):712－714.

4 趙巖，潘軍，王東進. 體外與非體外循環下冠狀動脈旁路移植術對照研究的Meta 分析［J］. 中國組織工程研究與臨床康復，2010，14 (31):5773－5777.

5 張云霞，榮春芳，高振雙，等. 非體外與體外循環冠狀動脈旁路移植術的效果及成本比較［J］. 護理研究，2007，21 (15):1322－1324.

6 胡盛壽，鄭哲，周玉燕. 常規與非體外循環冠狀動脈旁路移植術治療冠狀動脈多支病變的對比分析［J］. 中國胸心血管外科臨床雜志，2000，7 (4):221－224.