下頜種植球帽覆蓋義齒的臨床應用

張興樂++++++李樂++++++蘇哲君+++++++王鵬

[摘要] 目的 評價種植球帽固位義齒在下頜無牙頜的臨床應用效果。 方法 選擇2010年1月～2013年5月于承德醫學院附屬醫院口腔科完成種植球帽固位義齒的患者14例，粘固球帽前后進行咀嚼效率測試，戴用3個月后進行滿意度調查，并對結果進行統計學分析。 結果 粘固球帽后全口覆蓋義齒的咀嚼效率由粘固之前的（51.6±4.3）%提高到粘固之后的（70.7±5.0）%，改善明顯，差異有統計學意義（P < 0.05）；咀嚼滿意度由粘固之前的21.4%提高到100.0%，固位滿意度由粘固之前的14.3%提高到100.0%，兩個方面的提高也明顯，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。 結論 下頜種植球帽固位義齒具有很好的臨床效果。

[關鍵詞] 種植體；覆蓋義齒；球帽附著體

[中圖分類號] R783.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）12（a）-0043-04

隨著我國社會老齡化越來越高，無牙的老年人口日益增多，讓他們擁有幸福的晚年，提高他們的生活質量是社會的一個重要議題。由于口腔健康保持和天然牙牙周維護意識的缺失，造成很多天然牙脫落或者被拔除，并且伴有牙槽骨高度和寬度的喪失。因此，很多需要佩戴總義齒的老年患者下頜骨都嚴重萎縮，給口腔科醫師的義齒修復工作造成很多困難。相關研究表明，20%～30%患者佩戴的全口義齒存在疼痛不適、固位穩定性差、咀嚼效率低等問題[1]。有很多學者對這些問題的解決措施進行了相關探索和研究，隨著種植技術的日益成熟和治療應用的普及，種植球帽附著體因其能均勻地將應力傳遞到兩側余留牙槽嵴上[2]，常常被應用到下頜骨嚴重萎縮的患者。本文通過臨床病例應用種植球帽前后咀嚼效率和患者滿意度的對照研究，對下頜種植球帽固位義齒的穩定性進行分析總結，評價其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月～2013年5月承德醫學院附屬醫院口腔科完成的種植球帽固位義齒患者14例，所有患者相同的治療階段，如種植體的外科植入、種植球帽覆蓋義齒的取模和試戴、覆蓋義齒的技工室制作等分別由同一醫師和（或）技師完成。其中男7例，女7例，年齡56～74歲；均為上頜義齒尚具有穩定固位，下頜總義齒固位不良，影響其飲食和日常生活交往，且患者對提升下頜義齒的固位有強烈的要求。入選標準：上下頜位關系基本正常；身體及心理狀況較好，無全身系統性疾病；無種植手術禁忌證，無黏膜及頜骨病變；經濟上能夠支付種植球帽覆蓋義齒的相關費用。所有患者或患者家屬均術前閱讀知情同意書并簽字確認。

1.2 材料

每例患者下頜骨左右大約原尖牙的位置各植入登騰種植體1顆，共計28顆。登騰種植體和登騰種植體球帽附著體（韓國登騰），硅橡膠（DMG，德國），藻酸鹽印模材（武漢紅葉），自制牙合平面平行測量尺。

1.3 方法

1.3.1 制訂修復方案 術前首先對患者的身體狀況和心理狀態進行評估，并進行全身狀況的相關化驗和檢查，排除系統性疾病的可能，以免影響種植體的愈合和修復后的治療效果。檢查患者口腔內牙槽嵴頂附著齦的寬度和厚度，進行錐形束CT（CBCT）檢查，測量下頜骨種植區頜骨高度，觀察骨質狀況和重要解剖結構的位置，評估種植床的可用牙槽骨高度和寬度，選擇適合患者本人的種植修復方案，簽署手術知情同意書。

1.3.2 種植體植入 術前選擇大小合適的無牙頜托盤，用紅色打樣膏和藻酸鹽印模材取全口義齒模型，石膏模型凝固后，涂布分離劑，在模型上制作樹脂暫基托和蠟堤，應用自制牙合平面平行尺確定合適的上頜咬合平面，根據面部顳肌收縮法確定上下頜的頜位關系，通過蠟堤頜位記錄將上下頜的咬合頜位關系轉移到頜架上，送到技工室進行排牙。參照CBCT影像資料數據和排牙后的模型，設計術中種植體的植入位置和方向，讓植體軸向盡量與牙列的咬合力方向一致，植入點盡量選擇在原尖牙周圍骨量充足區域，制作外科手術引導模板。經過充分的術前準備后，進行種植體的植入手術。在無菌消毒和局部浸潤麻醉下，切開種植床上方的黏骨膜，分離黏骨膜瓣，暴露種植區牙槽骨，在預先制作的外科手術引導模板的協助下確定種植體的植入位點，按照登騰種植體的標準植入程序在下頜骨雙側大約尖牙位置分別植入相應直徑的登騰種植體，種植體方向盡量與全口義齒牙合力的傳導方向相符，并力求相互平行。植入種植體后放置愈合螺絲，拉攏縫合切開的黏骨膜瓣，囑患者暫時避免戴用原有的總義齒，避免造成創口裂開，并進行相應的抗炎治療。術后進行CBCT檢查，切口愈合后（大約10 d）拆除縫線。待術區腫脹消失后，相應調改患者原有的義齒，避免咀嚼時對種植體造成壓力創傷，讓患者進食時臨時戴用。等待種植體骨愈合期間，若患者有不適及時進行復診和處置。

1.3.3 制作球帽固位義齒 種植體植入約3個月后，患者復診，先拍X線片檢查種植體與頜骨是否形成良好的骨結合，檢查種植體周圍有無骨組織的炎性吸收，如果X線片中顯示種植體骨結合良好且種植體周圍沒有明顯骨組織炎性吸收，而且口腔內種植體上方牙齦健康狀況良好，則可以局麻下切開種植體上方黏骨膜，切開后檢查種植體有無松動，叩診有無疼痛，叩診是否為實音，這些檢查都沒有問題后，卸下愈合螺絲，安放愈合基臺，縫合切開的牙齦。待牙齦愈合穩定后卸下愈合基臺，測量牙齦黏膜厚度，選擇穿齦高度合適的登騰球基臺，旋入后用扭力扳手加力至35 N，穩定15 min后，重新用扭力扳手加力到35 N，加力完畢后把球帽部件正確放置到種植體的球基臺上。選擇型號大小適合的無牙頜托盤，應用DMG硅橡膠制取下頜牙槽嵴功能性印模，等待30 min后灌注石膏模型，取完模型后把球帽收起放好。同時對原有舊義齒的球基臺相應部位進行調整，避免球基臺與臨時戴用的舊義齒相互干擾，避免損傷種植體和影響進食，等石膏模型凝固后，在模型上涂布分離劑后制作樹脂暫基托，暫基托制作完成后用蠟片制作蠟堤，用自制的平面平行尺確定上頜蠟堤平面，囑患者戴入暫基托，應用顳肌收縮法確定上下頜的垂直距離和相互位置關系。同樣通過蠟堤頜位記錄將上下頜模型固定到頜架上，送到技工室排牙。技工完成排牙后，約患者復診試戴總義齒，試戴義齒時要確認義齒牙列咬合的準確性及外形的美觀效果，注意檢查球帽附著體不對義齒基托形成支點。蠟牙試戴合適后交回到技工室完成后續的制作步驟。制作完義齒后，先讓患者試戴制作好的全口義齒，調整正中、前伸和側方的干擾點，調整合適后先讓患者戴用2周，待患者對義齒無不適主訴后進行復診。

1.3.4 測定咀嚼效率 患者戴用義齒2周無不適后進行復診，測定球帽粘固前義齒的咀嚼效率。事先準備好去皮分瓣花生米5.0 g，讓患者戴義齒咀嚼30 s，然后吐入杯中，清水漱口，漱出物全部收集于杯中。將收集物全部放入篩孔為2 mm的篩子中，用緩慢的自來水沖洗20 s，烘干稱重過濾物，計算患者戴用義齒的咀嚼效率[3]。

1.3.5 粘固球帽附著體 義齒未粘固球帽附著體時的咀嚼效率測試完畢后，于義齒基托制備2 mm的自凝溢出道并與球帽窩的位置對應，將球帽放置于種植體球基臺的上方，用蠟填充其對接位置的縫隙，防止自凝進入。把拔絲期的自凝樹脂填充于球帽窩中，囑患者戴入義齒并做正中咬合，讓多余樹脂從溢出道中溢出，用沾有自凝牙托水的小棉球對溢出的樹脂進行修整，樹脂凝固后對義齒進行修整拋光（圖1～2）。粘固球帽后囑患者戴用義齒1周，無不適后復診，測量此時義齒的咀嚼效率，方法同球帽粘固前咀嚼效率的測量。

1.3.6 評價患者滿意度 磁性附著體粘固后，讓患者戴用義齒3個月，約患者復診調查滿意度，不能及時復診的患者進行電話隨訪。評分標準參照文獻[4]的評分表，按照美觀度、語言功能、咀嚼功能、固位功能、舒適性5個方面進行打分，最高為10分，最低為0分，以評分≥6分為滿意。為能讓患者明白評分標準，評分前為每例患者詳細解釋表格中的內容，囑其進行客觀真實的打分。

1.4 統計學方法

應用SPSS 10.0統計學軟件分析所得數據，正態分布計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 咀嚼效率的比較

粘固種植球帽附著體后，14例全口義齒的咀嚼效率由粘固之前的（51.6±4.3）%提高到粘固之后的（70.7±5.0）%，差異有統計學意義（P < 0.05）。

2.2 滿意度調查

義齒戴用3個月后的問卷調查結果顯示：14例種植球帽附著體固位義齒在外觀、語言、咀嚼、固位、舒適性等方面的滿意度均有提高，其中咀嚼和固為滿意度提高明顯，與舊義齒比較差異有統計學意義（P < 0.05）。見表1。

3 討論

目前我國大多數老年人牙列缺失后，牙槽嵴的萎縮都比較嚴重，這與他們天然牙存在時牙周維護差，拔牙后佩戴義齒時間長有一定關系。其中下頜牙槽嵴的萎縮往往比上頜嚴重，尤其是佩戴下頜總義齒多年的患者，這類患者的下頜總義齒修復固位穩定性差，咀嚼效率低，影響了患者的進食，讓他們感到非常苦惱，進行義齒修復時，醫生很難按照傳統的治療方法制作完成患者滿意的下頜義齒。隨著種植技術的不斷進步，種植體已經可以進行多種方式的義齒修復，種植附著體的應用也日益普及，種植附著體固位義齒使義齒修復生物學及工藝學技術的寬容度得以擴大，使義齒固位不良的傳統問題得到很好的解決[5]。種植覆蓋義齒的固位形式有很多種，應用較多的有桿卡、磁性附著體、locator基臺、球帽等等，一般認為球帽附著體是下頜覆蓋義齒一種很好固位形式，可以讓咬合力量更均勻的分布，避免牙槽嵴局部應力過度集中[6]。球帽附著體是利用陰性結構卡抱陽性結構形成固位力來固位全口義齒[7]，義齒咬合力主要由基托下牙槽嵴頂黏膜承擔，種植體不會承擔多大的垂直向咬合力，種植球帽附著體主要對基托起穩定作用，避免咀嚼食物時過大的垂直咬合力對種植體造成創傷。根據這一原理，Dentium種植系統的球帽附著體利用橡膠彈性O-形環固位結構與球帽卡抱，球帽的頂端預留有一定的緩沖空間，保持固位穩定的同時能對各垂直向壓力進行適當緩沖，橡膠彈性O-形環本身的彈性對側向的壓力也可以進行適當緩沖，這樣就從垂直和側方兩個方向上避免了義齒基托下沉時的扭矩對種植體的創傷[8]，使義齒在咀嚼進食時產生的應力能夠更廣泛均勻地分布到牙槽嵴上， 降低種植體周圍骨組織的吸收，維持其長期穩定性[9]。

患者下頜牙槽嵴萎縮后牙槽嵴變低平，咀嚼時舌體各個方向的運動頻繁，加上咀嚼時義齒左右側向運動，下頜義齒容易受到側向力而產生移位。種植球帽固位義齒既可以抵抗側向力，又能對義齒垂直下沉時產生的壓力有一定的緩沖，發揮其雙向的力學優勢，是下頜義齒修復的一種良好選擇。本研究中14例患者完成種植球帽固位義齒修復后，義齒固位力均得到很大提高，咀嚼效率和固位力在客觀和主觀方面都得到了明顯改善。由于種植球帽固位義齒的球帽固位體是覆蓋在義齒基托下方，不會對義齒外形造成明顯改變，所以種植球帽固位義齒與患者原有的傳統義齒相比，在外觀、語言、舒適性等方面改變不顯著。而且，對于雙種植體支持的種植覆蓋義齒，已經有相關的研究表明球形固位體和其他固位體在提升咀嚼效率方面不存在顯著差異[10]，而且球帽附著體由于其結構相對簡單，出現損壞的概率更小，更易于應用和維護[11]。還有一些學者的相關研究還表明小直徑的附著體可以更好的減小種植覆蓋義齒患者下頜骨皮質的應力集中[12]，這樣更證明了種植球帽固位義齒具有生物力學上的優勢，所以本研究中14例病例中，咀嚼效率在固位得到提升后都大大提高，另外義齒的穩定性提高后，減少義齒在口內游走造成的患者口腔內不適的感覺，滿意度也就得到相應的提高。當然，球帽狀固位體是靠金屬圈槽內的橡膠圈抱住球基臺產生固位，由于每天都要取戴，磨擦與橡膠老化等原因都會使固位力下降，需要定期更換橡膠圈。隨著加工工藝的發展，現在一些陶瓷材料的球基臺被應用到臨床中，陶瓷基臺具有更低的磨損率[13]，隨著性能的不斷完善會很好的提高對種植球帽覆蓋義齒的臨床療效。此外，種植體的牙周衛生問題也需要醫生對患者進行監督和維護。

[參考文獻]

[1] 彭艷，焦婷.下頜種植覆蓋義齒的臨床應用和研究[J].口腔頜頜面修復學雜志，2010，11（3）：183-186.

[2] Tokuhisa M，Matsushita Y，Koyano K. In vitro study of a mandibular implant overdenture retained with ball，maget，or bar attachments： comparison of load transfer and denture stability [J]. Int J Prothodont，2003，16：128-134.

[3] 劉鴻翎，魏福利，董來鎖.重量法測量121例正常牙合咀嚼效能的研究[J].實用口腔醫學雜志，2005，21（6）：841-844.

[4] 李超宏，王貽寧，吳忠榮.全口義齒滿意度調查表的設計與研究[J].口腔醫學縱橫，1999，3（15）：163-164.

[5] Vere J，Deans RF. Tooth-supported，magnet-retained overdentures：a review [J].Dental Update，2009，36（5）：305-310.

[6] Dashti MH，Atashrazm P，Emadi MI，et al. The effects of two attachment types on the stresses introduced to the mandibular residual ridge：a 3D finite element analysis [J]. Quintessence Int，2013，44（8）：585–590.

[7] 張富強.附著體義齒[M].上海：上海科學技術文獻出版社，2005：116-117.

[8] 宋文植，尹萬忠.設置緩沖間隙對下頜種植覆蓋義齒應力分布的影響[J].中華口腔醫學雜志，2000，35（4）：262-265.

[9] Yang TC，Maeda Y，Gonda T，et al. Attachment systems for implant overdenture： influence of implant inclination on retentive and lateral forces [J]. Clin Oral Implants Res，2011， 22（11）：1315-1319.

[10] Elsyad MA，Hegazy SA，Hammouda NI，et al. Chewing efficiency and electromyographic activity of masseter muscle with three designs of implant-supported mandibular overdentures：a cross-over study [J]. Clin Oral Implants Res，2013，10：1111-1137.

[11] Krennmair G，Seemann R ，Fazekas A，et al. Patient preference and satisfaction with implant-supported mandibular overdentures retained with ball or locator attachments： a crossover clinical trial [J]. Int J Oral Maxillofac Implants，2012，27（6）：1560-1568.

[12] John J，Rangarajan V，Savadi RC，et al. A finite element analysis of stress distribution in the bone，around the implant supporting a mandibular overdenture with ball/o ring and magnetic attachment [J]. J Indian Prosthodont Soc，2012，12（1）：37-44.

[13] Büttel AE，Lüthy H，Sendi P，et al. Wear of ceramic and titanium ball attachments in subjects with an implant-retained overdenture：a controlled clinical trial [J]. J Prosthet Dent，2012，107（2）：109-113.

（收稿日期：2014-08-12 本文編輯：蘇 暢）

[3] 劉鴻翎，魏福利，董來鎖.重量法測量121例正常牙合咀嚼效能的研究[J].實用口腔醫學雜志，2005，21（6）：841-844.

[4] 李超宏，王貽寧，吳忠榮.全口義齒滿意度調查表的設計與研究[J].口腔醫學縱橫，1999，3（15）：163-164.

[5] Vere J，Deans RF. Tooth-supported，magnet-retained overdentures：a review [J].Dental Update，2009，36（5）：305-310.

[6] Dashti MH，Atashrazm P，Emadi MI，et al. The effects of two attachment types on the stresses introduced to the mandibular residual ridge：a 3D finite element analysis [J]. Quintessence Int，2013，44（8）：585–590.

[7] 張富強.附著體義齒[M].上海：上海科學技術文獻出版社，2005：116-117.

[8] 宋文植，尹萬忠.設置緩沖間隙對下頜種植覆蓋義齒應力分布的影響[J].中華口腔醫學雜志，2000，35（4）：262-265.

[9] Yang TC，Maeda Y，Gonda T，et al. Attachment systems for implant overdenture： influence of implant inclination on retentive and lateral forces [J]. Clin Oral Implants Res，2011， 22（11）：1315-1319.

[10] Elsyad MA，Hegazy SA，Hammouda NI，et al. Chewing efficiency and electromyographic activity of masseter muscle with three designs of implant-supported mandibular overdentures：a cross-over study [J]. Clin Oral Implants Res，2013，10：1111-1137.

[11] Krennmair G，Seemann R ，Fazekas A，et al. Patient preference and satisfaction with implant-supported mandibular overdentures retained with ball or locator attachments： a crossover clinical trial [J]. Int J Oral Maxillofac Implants，2012，27（6）：1560-1568.

[12] John J，Rangarajan V，Savadi RC，et al. A finite element analysis of stress distribution in the bone，around the implant supporting a mandibular overdenture with ball/o ring and magnetic attachment [J]. J Indian Prosthodont Soc，2012，12（1）：37-44.

[13] Büttel AE，Lüthy H，Sendi P，et al. Wear of ceramic and titanium ball attachments in subjects with an implant-retained overdenture：a controlled clinical trial [J]. J Prosthet Dent，2012，107（2）：109-113.

（收稿日期：2014-08-12 本文編輯：蘇 暢）

[3] 劉鴻翎，魏福利，董來鎖.重量法測量121例正常牙合咀嚼效能的研究[J].實用口腔醫學雜志，2005，21（6）：841-844.

[4] 李超宏，王貽寧，吳忠榮.全口義齒滿意度調查表的設計與研究[J].口腔醫學縱橫，1999，3（15）：163-164.

[5] Vere J，Deans RF. Tooth-supported，magnet-retained overdentures：a review [J].Dental Update，2009，36（5）：305-310.

[6] Dashti MH，Atashrazm P，Emadi MI，et al. The effects of two attachment types on the stresses introduced to the mandibular residual ridge：a 3D finite element analysis [J]. Quintessence Int，2013，44（8）：585–590.

[7] 張富強.附著體義齒[M].上海：上海科學技術文獻出版社，2005：116-117.

[8] 宋文植，尹萬忠.設置緩沖間隙對下頜種植覆蓋義齒應力分布的影響[J].中華口腔醫學雜志，2000，35（4）：262-265.

[9] Yang TC，Maeda Y，Gonda T，et al. Attachment systems for implant overdenture： influence of implant inclination on retentive and lateral forces [J]. Clin Oral Implants Res，2011， 22（11）：1315-1319.

[10] Elsyad MA，Hegazy SA，Hammouda NI，et al. Chewing efficiency and electromyographic activity of masseter muscle with three designs of implant-supported mandibular overdentures：a cross-over study [J]. Clin Oral Implants Res，2013，10：1111-1137.

[11] Krennmair G，Seemann R ，Fazekas A，et al. Patient preference and satisfaction with implant-supported mandibular overdentures retained with ball or locator attachments： a crossover clinical trial [J]. Int J Oral Maxillofac Implants，2012，27（6）：1560-1568.

[12] John J，Rangarajan V，Savadi RC，et al. A finite element analysis of stress distribution in the bone，around the implant supporting a mandibular overdenture with ball/o ring and magnetic attachment [J]. J Indian Prosthodont Soc，2012，12（1）：37-44.

[13] Büttel AE，Lüthy H，Sendi P，et al. Wear of ceramic and titanium ball attachments in subjects with an implant-retained overdenture：a controlled clinical trial [J]. J Prosthet Dent，2012，107（2）：109-113.

（收稿日期：2014-08-12 本文編輯：蘇 暢）