優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)顱腦外傷患者血糖、血脂變化的影響

盧斌華++++++邵盼++++++童民鋒

[摘要] 目的 探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案對(duì)顱腦外傷患者的血糖、血脂的效果。 方法 選取浙江大學(xué)附屬金華醫(yī)院腦外科收治的顱腦外傷患者81例，將其分為兩組，其中對(duì)照組41例參照顱腦外傷基礎(chǔ)護(hù)理指南，給予常規(guī)腦外科護(hù)理方案：入院后評(píng)估傷情，無手術(shù)指征者，在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室（NICU）救治，密切觀察病情變化。需手術(shù)者術(shù)后送入NICU，進(jìn)行多系統(tǒng)綜合監(jiān)護(hù)，即患者平臥位或頭部抬高15°～30°臥位，促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫；頭偏向一側(cè)，防止舌后墜或嘔吐物阻塞呼吸道；及時(shí)清除口腔和呼吸道內(nèi)分泌物、嘔吐物等；吸痰并避免肺內(nèi)感染；給予連續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（ICP）、腦灌注壓（CPP）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、心電圖、脈搏氧飽和度（SpO2）。實(shí)驗(yàn)組40例，在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予全面優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方案，日間每2小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化運(yùn)動(dòng)方案，控制血糖、血脂，1個(gè)月為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。療程結(jié)束后，對(duì)比兩組患者血糖及血脂的變化情況。 結(jié)果 ①治療后，實(shí)驗(yàn)組血清總膽固醇[（4.7±0.8）mmol/L]、三酰甘油[（1.7±0.9）mmol/L]較對(duì)照組血清總膽固醇[（7.2±1.1）mmol/L]、三酰甘油[（3.2±1.2）mmol/L]明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）；②治療后，實(shí)驗(yàn)組空腹血糖[（7.4±1.1）mmol/L]較對(duì)照組空腹血糖[（12.7±1.7）mmol/L]明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 對(duì)顱腦外傷患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案，可降低患者血糖及血脂的水平，對(duì)臨床具有指導(dǎo)意義，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 優(yōu)質(zhì)護(hù)理；顱腦外傷；凝血功能；血糖；血脂

[中圖分類號(hào)] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）12（a）-0105-04

顱腦外傷是由于受到外界直接或間接的暴力，導(dǎo)致頭顱損傷的創(chuàng)傷性疾病[1]。臨床可見頭皮裂傷或撕脫傷、頭皮或顱內(nèi)血腫、顱骨骨折、腦挫傷或腦震蕩等表現(xiàn)，并伴有不同程度的頭痛、頭暈、惡心嘔吐、意識(shí)、運(yùn)動(dòng)障礙等癥狀[2]。顱腦外傷在臨床上十分常見，經(jīng)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)生率可高達(dá)30%～50%，并呈逐年上升趨勢(shì)[3]。隨著顱腦外科手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，為了降低其較高的致殘率和致死率，人們更加重視顱腦外傷的防治及預(yù)后[4-5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多采取常規(guī)的基礎(chǔ)治療與護(hù)理方案，但效果并不理想，無法減輕患者痛苦。研究發(fā)現(xiàn)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案能夠明確凝血功能檢驗(yàn)結(jié)果并控制血脂及血糖水平。為了改善預(yù)后，筆者做了大量研究。通過觀察血糖、血脂的水平來探究優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案對(duì)顱腦外傷患者的影響效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月～2014年6月于浙江大學(xué)附屬金華醫(yī)院（以下簡稱“我院”）以顱腦外傷為診斷而入院的患者81例，所有患者術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評(píng)分均小于8分。其中硬膜下血腫19例，硬膜外血腫31例，多發(fā)性顱內(nèi)血腫12例，廣泛腦挫裂傷8例，腦內(nèi)血腫6例，彌漫性腦腫脹3例，原發(fā)性腦干損傷1例。將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組40例，其中男21例，女19例，年齡27～61歲，平均（39.7±4.3）歲；對(duì)照組41例，其中男18例，女23例，年齡26～60歲，平均（40.2±3.8）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。方案獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全過程跟蹤。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

頭部外傷史，頭皮裂傷；顱骨骨折，局部頭皮疼痛、腫脹，或有皮下血腫形成；X線或CT可見骨質(zhì)不連續(xù)；可有短暫意識(shí)喪失，意識(shí)恢復(fù)后可有逆行性遺忘；伴有頭痛、惡心、嘔吐、眩暈等癥狀；血壓增高、脈搏緩慢有力、呼吸深慢等。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《外科學(xué)》中顱腦外傷診斷[6]；年齡18～70周歲；自愿參與本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)

顱內(nèi)進(jìn)行性出血患者；病情較重，需要行開顱手術(shù)治療的患者；嚴(yán)重的呼吸功能、心功能以及腎功能障礙患者；既往有嚴(yán)重的肝、膽疾病；惡性腫瘤患者；意識(shí)異?；颊?；拒不配合者。

1.5護(hù)理方法

參照顱腦外傷基礎(chǔ)護(hù)理指南，對(duì)照組給予常規(guī)腦外科護(hù)理方案：入院后評(píng)估傷情；無手術(shù)指征者，在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室（NICU）救治，密切觀察病情變化?；颊咝g(shù)后送入NICU，進(jìn)行多系統(tǒng)綜合監(jiān)護(hù)，即患者平臥位或頭部抬高15°～30°臥位，促進(jìn)腦部靜脈回流，減輕腦水腫；頭偏向一側(cè)，防止舌后墜或嘔吐物阻塞呼吸道；及時(shí)清除口腔和呼吸道內(nèi)分泌物、嘔吐物等；吸痰并避免肺內(nèi)感染；內(nèi)容包括連續(xù)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓（ICP）、腦灌注壓（CPP）、動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、心電圖、脈搏氧飽和度（SpO2）、血?dú)夥治?、血液生化檢查；同時(shí)觀察患者意識(shí)、瞳孔、呼吸、血壓、肢體運(yùn)動(dòng)的變化和可能繼發(fā)的并發(fā)癥等；用冰帽、降溫毯行亞低溫等措施加強(qiáng)腦保護(hù)。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)腦外傷護(hù)理基礎(chǔ)上，進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案，每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次患者血壓、脈搏。對(duì)意識(shí)不清晰的患者，每2小時(shí)觀察1次呼吸道通暢情況及瞳孔變化情況，警惕腦外傷導(dǎo)致的瞳孔縮小及對(duì)光反射消失情況。入院時(shí)檢驗(yàn)?zāi)δ?，按?∶5、1∶8抽血比例采血，監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)誤差。每周檢驗(yàn)血脂、血糖水平，直至患者康復(fù)，對(duì)患者脂類、糖類飲食比例進(jìn)行控制。日間每2小時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行床上運(yùn)動(dòng)，包括翻身、活動(dòng)四肢，情況允許進(jìn)行起臥鍛煉，并積極進(jìn)行有目的的功能訓(xùn)練，包括站立、下蹲等活動(dòng)，保證患者每日運(yùn)動(dòng)量，并防止血栓、壓瘡的形成，1個(gè)月為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。注意事項(xiàng)：用藥期間，禁食生冷辛辣等刺激性食物，戒煙酒，保持患者情緒穩(wěn)定。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 血脂水平 對(duì)患者每周進(jìn)行1次血清總膽固醇、三酰甘油水平抽血化驗(yàn)，并記錄試驗(yàn)結(jié)果。

1.6.2 血糖水平 對(duì)患者每周進(jìn)行1次血糖水平抽血化驗(yàn)，并記錄結(jié)果。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者血脂水平比較

與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組治療后血清總膽固醇、三酰甘油明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血糖水平比較

與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組治療后空腹血糖明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

3討論

顱腦外傷是常見的神經(jīng)外科疾病，較高的致殘率及致死率對(duì)患者的生命及生活影響嚴(yán)重[7]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，顱腦外傷患者的預(yù)后致殘率可高達(dá)12.3%[8]。顱腦外傷患者常伴有不同程度的頭暈、頭痛、眩暈甚至休克等癥狀，可因腦部創(chuàng)傷形成的血腫壓迫局部腦組織血流灌注障礙，而使病情加重并繼發(fā)腦缺血性損傷[9-10]。臨床上采取的常規(guī)護(hù)理方案可以對(duì)患者的生命體征進(jìn)行檢測(cè)，但因顱腦損傷患者長期臥床，無法得到正常運(yùn)動(dòng)量而使血脂、血糖水平上升，容易繼發(fā)高血脂、高血糖等疾病[11-12]。對(duì)患者進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案，可保證患者運(yùn)動(dòng)量，使血脂、血糖水平控制在正常范圍。筆者經(jīng)過相關(guān)研究，通過監(jiān)測(cè)治療前后血脂及血糖水平以及按照嚴(yán)格的凝血檢驗(yàn)抽血比例，來探究優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方案對(duì)顱腦外傷患者治療及康復(fù)的影響[13-15]。

3.1 血糖水平監(jiān)護(hù)

顱腦損傷最常見的并發(fā)癥為高鈉血癥。顱腦損傷1周后，血清內(nèi)的鈉離子濃度大于150 mmol/L，推測(cè)與患者意識(shí)障礙以及使用脫水劑有關(guān)。若出現(xiàn)高鈉血癥，應(yīng)該立即停用脫水劑，并采用低滲鹽水進(jìn)行靜點(diǎn)或鼻飼引入進(jìn)行糾正高鈉血癥。高鈉血癥患者往往出現(xiàn)與高血糖并見的情況，其原因可能與顱腦傷后病變累及下丘腦引起促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）的異常分泌、興奮醛固酮分泌促使血糖升高有關(guān)[16-18]。兩組患者空腹血糖水平的比較：治療后，實(shí)驗(yàn)組空腹血糖[（7.4±1.1）mmol/L]較對(duì)照組空腹血糖[（12.7±1.7）mmol/L]明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），提示患者在臥床康復(fù)期，在優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案下進(jìn)行有效的運(yùn)動(dòng)，并且按照嚴(yán)格飲食方案，可對(duì)患者血糖進(jìn)行有效控制，避免糖類代謝紊亂而造成的高血糖情況，減輕對(duì)患者預(yù)后造成的負(fù)面影響。

3.2 血脂水平監(jiān)護(hù)

脂代謝作為人體三大代謝的一個(gè)重要組成部分，在危重患者應(yīng)激狀態(tài)中與糖、蛋白質(zhì)代謝一樣起著十分重要的作用。國外學(xué)者研究認(rèn)為，創(chuàng)傷危重病患者中總膽固醇水平降低提示感染的進(jìn)展或器官功能、代謝的紊亂；低膽固醇血癥與創(chuàng)傷危重病患者的預(yù)后呈負(fù)相關(guān)。顱腦損傷作為一種作用十分強(qiáng)烈的應(yīng)激源，可以使機(jī)體產(chǎn)生以交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺增多、下丘腦垂體-腎上腺皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素分泌增加及糖、脂肪、蛋白質(zhì)等物質(zhì)分解代謝增加、合成代謝減弱等廣泛的應(yīng)激反應(yīng)[19]。在這種應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體通過增強(qiáng)腺苷環(huán)化酶的作用使三酰甘油水解為游離脂肪酸，在應(yīng)激早期為外周組織提供能量，從而使血三酰甘油水平下降[20]。膽固醇是細(xì)胞膜的重要結(jié)構(gòu)成分，是維持細(xì)胞完整性和細(xì)胞膜流動(dòng)性的決定因素之一，同時(shí)也是多種類固醇激素和某些維生素的重要來源，在應(yīng)激時(shí)機(jī)體產(chǎn)生和釋放大量類固醇激素以及維持細(xì)胞穩(wěn)定等都需要消耗膽固醇[21]。創(chuàng)傷性顱腦損傷患者由于血漿蛋白的下降及失血性血液稀釋，使脂蛋白的合成減少，低密度脂蛋白膽固醇的減少使血清總膽固醇水平下降。近年來研究認(rèn)為，炎性反應(yīng)是顱腦損傷后病理生理的重要部分，在參與炎性反應(yīng)的眾多介質(zhì)中，最有影響的是腫瘤壞死因子（TNF）-α和白細(xì)胞介素（IL）。已有研究證實(shí)TNF-α、IL-6等可發(fā)揮強(qiáng)有力的負(fù)向調(diào)節(jié)脂蛋白作用，一方面，血脂參與細(xì)胞因子水平的調(diào)節(jié)，從而調(diào)節(jié)機(jī)體免疫防御[22]。另一方面，細(xì)胞因子反過來可以調(diào)節(jié)血脂代謝，如TNF-α、IL-1可以減少血膽固醇水平，其可能是通過影響羥甲基戊二酰輔酶A還原酶來發(fā)揮作用的。本實(shí)驗(yàn)兩組患者血脂水平的比較：治療后，實(shí)驗(yàn)組血清總膽固醇[（4.7±0.8）mmol/L]、[三酰甘油（1.7±0.9）mmol/L]較對(duì)照組血清總膽固醇[（7.2±1.1）mmol/L]、三酰甘油[（3.2±1.2）mmol/L]明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。有研究顯示，由于顱腦外傷需長期臥床而缺乏正常運(yùn)動(dòng)量，血流緩慢，脂類在皮下大量堆積，在疾病治療結(jié)束后體內(nèi)血脂水平有所提高，導(dǎo)致機(jī)體的脂質(zhì)代謝紊亂，后期容易誘發(fā)高血脂等疾病，對(duì)患者的治療及康復(fù)造成負(fù)面影響[22]。

綜上所述，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理方案對(duì)顱腦外傷的治療與康復(fù)具有很好的輔助作用，保證運(yùn)動(dòng)量、增強(qiáng)體質(zhì)，避免長期臥床對(duì)血脂、血糖的影響。優(yōu)質(zhì)護(hù)理方案效果顯著，值得在臨床上進(jìn)行推廣。

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（收稿日期：2014-09-04 本文編輯：衛(wèi) 軻）

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（收稿日期：2014-09-04 本文編輯：衛(wèi) 軻）

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（收稿日期：2014-09-04 本文編輯：衛(wèi) 軻）