公立醫院公益性評價指標體系構建與實證評價分析

摘要：目的 構建科學合理的公立醫院公益性評價指標體系，并對現行公立醫院的醫療衛生服務進行公益性評價。方法 采取德爾菲法構建公立醫院公益性三級評價指標體系，采取調查研究法獲取評價數據，應用TOPSIS法對數據進行統計分析。結果 12家公立醫院的公益性評價指數在0.1502~0.5706，其中公益性評價指數高的醫院主要在醫療服務質量、醫療救助、參與公共衛生服務等方面做的比較好，公益性評價指數比較低的醫院主要是在醫療支援、患者滿意度等方面做的不好。結論 公立醫院的公益性評價指數都不高，需要強化公立醫院的社會責任。

關鍵詞：TOPSIS；公立醫院；公益性

The Evaluation Index System Construction and Empirical Analysis of the Public Welfare on Public Hospital

YAO Zhong-jin

(School of Health Vocational Technology，Guangzhou Medical University，Guangzhou 510180，Guangdong，China)

Abstract：ObjectiveTo construct the scientific and reasonable evaluation index system of the public welfareand do the public evaluation for the current public hospital medical service. MethodsTo contruct evaluation index system of the public welfare through Delphy method， obtain evaluation data through the investigation method and analyze the data through application of TOPSIS method. ResultsThe evaluation index of 12 public hospital isbetween 0.1502 and 0.5706. The public hospitals with higher welfare evaluation index do better in the quality of medical service， medical assistance and participating in the public health service. The publichospitals with lower evaluation index do not good in the medical support， patient satisfaction. ConclusionPublic evaluation index of public hospitals is not high. It is necessary to strengthen the social responsibility of public hospital.

Key words：TOPSIS;Public hospital;Public welfare

目前我國醫療衛生機構大致可分為兩類，即非營利性和營利性兩大類，其中非營利性以公立醫院為主，營利性以私立醫院為主。從醫療衛生資源的擁有量來看，公立醫院是我國醫療衛生服務提供的主體，承擔著大部分的醫療責任。因此，本文選擇大型公立醫院作為公益性評價的研究對象，有利于促進醫療衛生服務整體效能的改善。

1公立醫院公益性評價的必要性分析

1.1公立醫院公益性的本質決定了必須對公益性進行評價從理論上來說，公立醫院區別于私立醫院的地方在于公立醫院履行了公共服務職能，如提供了滿足人民群眾需求的基本公共衛生服務和基本醫療服務，還給予社會弱勢群體必要的醫療救助，承擔了醫學教學、科研，處置突發性各類公共衛生事件，對社會上各類突發性事件給予必要的醫療救助等，這些是私立醫院無法有效做到的。公立醫院要提高運行效率，以公共服務最大化的原則提供醫療衛生服務，這就需要有一個科學合理的公益性測量評價體系來對公立醫院的公益性進行評價測量。

1.2公立醫院公益性淡化迫切要求對公益性進行評價公立醫院要堅持公益性已經是共識，之所以一再的強調其公益性，原因是公立醫院醫療衛生服務違背了其公益性本質是客觀的現實，而且這種情況目前受到社會公眾的充分關注。在20世紀80年代以前，公立醫院提供的醫療衛生服務屬于社會福利事業中的一種，醫療開支全部由政府投入，醫療費用低廉，目標是改善人民群眾的身體健康，但其缺點是醫務人員的待遇較低，醫療服務的積極性較低，運行服務的效率也隨之減低，制約了醫院的進一步發展。自20世紀80年代新的醫療衛生體制改革后，隨著社會主義市場經濟的發展，醫院的經營管理也逐步市場化，其醫療服務效率不斷得到提升，技術水平也大大提高，但由于市場主體的逐利性本質使得\"看病難\"和\"看病貴\"問題越發凸顯，醫院在追求自身的經濟利益時忽視了社會效率，最終的結果就是公立醫院的公益性日益淡化。當然，公立醫院公益性淡化的原因很多，也較為復雜。但及早建立起科學有效的公立醫院公益性評價體系有利于客觀認識公立醫院的公益性。

1.3科學完善的公立醫院公益性評價指標體系的缺乏要求建立有效的公益性評價體系建立科學完善的公立醫院公益性評價指標體系，有利于科學評價公立醫院的公益性和強化公立醫院的公益性。目前學術界對公立醫院的公益性評價研究還處于探索階段，已有的研究主要集中在公立醫院績效考核方面，其中較少有從公立醫院公益性角度單獨考核公立醫院的本質。如鄭大喜從公立醫院承擔的社會功能角度來建立公益性評價指標，具體包括醫療服務的數量、質量、效率、均次費用和社會滿意度等5個大的方面[1]。張文斌等對湖北省6家公立醫院的公益性進行了調查研究，具體內容包括履行開展健康教育、疾病防治等公共衛生職能；承擔突發性公共衛生事件和重大災害事故緊急醫療救援任務；積極開展支農、支邊、支援社區(\"三支\")和援外等指令性醫療任務等[2]。趙明等建立一個公立醫院公益性測量體系，并以浙江省部分公立醫院為樣本，對可能影響公益性的相關因素進行逐步回歸分析后，得出公益性在醫院績效體系中的反映[3]。董云萍等建立了7個一級指標和18個二級指標的評價體系，并對湖北省7家公立醫院的公益性進行了綜合評價[4]。鄒婧睿等采用單層隨機抽樣的方法，對武漢市的三級和二級綜合醫院公益性進行了評價，選擇了180名醫護人員和130例住院患者進行了問卷調查，結果分析認為醫療價格、醫療救助和醫學科研教育比較能夠體現公立醫院的公益性[5]。

以上學者從不同的角度從我國公立醫院的公益性評價進行了探索研究，并歸納出了公益性評價指標，進行了實踐研究。但在對測量指標進行選取和確定時，大多數學者對公益性評價指標的合理性、科學性以及適宜性等考慮不夠多，更多的是考慮評價指標的可操作性和可測量性，這一定程度上降低了評價的科學性和準確性，另外缺乏對公立醫院如何持續性地履行其公益性職能做出相應的研究。

2公立醫院公益性評價指標體系的建立

通過文獻研究，從評價指標的合理性、科學性以及適宜性等角度出發，初步確定了公立醫院公益性評價的一、二、三級指標。為更加科學合理的確定公立醫院公益性評價指標體系，本研究采用德爾菲法，主要是依據有關程序，通過匿名征求意見的方式，收集各方意見。德爾菲法要求專家的選擇要有廣泛性、代表性和權威性，本研究據此要求，最終確定了21名在醫療衛生領域具有較高認識水平的專家進行專題咨詢，其中衛生行政部門管理者、公立醫院高層管理者、醫療衛生管理研究專家學者等各有7人參與咨詢。為保證本次咨詢結果的科學性，選擇的專家均具有碩士以上學位或高級職稱，工作年限均在8年以上。本研究將咨詢的問卷通過郵件或直接送達的方式給各個咨詢專家，然后對專家的意見進行匯總，并根據匯總后的意見對問卷進行修訂，再次發給各個咨詢專家，經過多次反饋和修訂，最終得出趨于一致的結論。

將初步確定的指標體系設計成問卷發給21位專家，將回收的問卷結果輸入電腦建立數據庫，利用軟件SPSS17.0進行統計分析，得出專家對各指標的支持率。根據第一輪專家咨詢的情況，刪除了一些支持率低的指標，并對類似的指標項目進行的整合，并將修改后的指標體系發給專家，將回收的問卷結果輸入電腦建立數據庫，利用SPSS17.0進行統計分析。根據第二輪專家咨詢結果，刪除了一些支持率低的指標，對類似的指標項目進行的整合，并將修改后的評價指標體系與專家溝通，最終確定公立醫院公益性評價指標體系。見表1。

3公立醫院公益性評價的過程

本研究對公立醫院公益性評價采取TOPSIS（Technique for Order Preference by Similarity to an Ideal Solution ）基本原理，通過檢測評價對象與最優解、最劣解的距離來進行排序，若評價對象最靠近最優解同時又最遠離最劣解，則為最好；若評價對象最遠離最優解同時又最靠近最劣解，則為最差。其中最優解的各指標值都達到各評價指標的最優值。在前期研究中，通過專家咨詢方式總結出公立醫院公益性評價的指標，包括3個一級指標、10個二級指標及25個三級指標，分別為以下方面。

效率性：醫療服務數量（年門急診人次-A1、年住院人次-A2、），醫療服務質量（治療的有效率-A3、病死率-A4、再次就診率-A5），醫療資源利用效率（病床使用率-A6、患者平均住院天數-A7、大型醫療設備檢查使用率-A8），醫療服務費用（人均門急診費用-A9、人均住院費用-A10）。

公平性：患者知情度（病情知情度-A11、醫療價格知情度-A12），籌資公平（政府補助占醫院收入比例-A13、醫保支付占醫院收入比例-A14），社會公眾感覺公平（感覺就診機會公平-A15、感覺費用支付公平-A16）。

社會效益：健康促進（年參與公共衛生項目的覆蓋人數-A17、年參與健康宣教次數-A18），醫療支援與救助（年參與突發公共衛生事件救援人數-A19、年免費醫療救助次數-A20、年減免醫療費用受益人數-A21、支援邊疆或援外醫療等指令性任務次數-A22、年接受醫務人員進修人數-A23），社會滿意度（門急診患者滿意度-A24、住院患者滿意度-A25）。

第1步：根據以上分類指標建立問卷調查表，對抽樣的12家公立醫院發放公立醫院公益性評價的調查問卷表，問卷全部被收回，收集原始數據；

第2步：歸一化原始數據，建立矩陣。

第3步：根據歸一化矩陣確定最優解和最劣解。

其中Z表示評價醫院在第j個評價指標的最大值，Z則表示評價醫院在第j個評價指標的最小值。

第4步：計算各評價指標值與最優解之間的距離D及最劣解之間的距離D。

上述公式中W 表示為第j個指標的權重系數，若各個指標權重相等，則W =1

第5步：計算各評價指標值與最優解及最劣解的相對接近程度C ，即公益性指標評價值數。

C 為公立醫院公益性指標評價指數，其取值為[0，1]， C 值越接近1，表明評價對象越接近最優解（理想狀態），C 值越接近0，表明評價對象越接近最劣解。

第6步：根據公益性指標評價指數C 對評價醫院的評價指標進行優劣排序。

根據以上評價方法和步驟，本研究根據公立醫院公益性評價指標體系中的一、二、三級指標問卷調查得出的數據，采用TOPSIS分析法計算各公立醫院公益性指標評價指數，見表2。

4公立醫院公益性評價結果的分析

本研究與其他公立醫院公益性評價存在不同的地方，①建立了三級指標體系，且評價指標量比較大，使得評價結果更加合理；②選擇了12家公立醫院，多于同類研究的樣本，使得評價結果更加科學。之所以采取TOPSIS方法，主要是此方法適用于對多評價指標和大樣本的評價，能充分利用原始數據，定量的分析能夠定性的反映出評價對象的優劣程度，對評價結果的排序，更能直觀的反映出評價對象間的差距。

12家公立醫院的公益性評價指數在0.1502~0.5706，其中公益性評價指數高的醫院主要在醫療服務質量、醫療救助、參與公共衛生服務等方面做的比較好，公益性評價指數比較低的醫院主要是在醫療支援、患者滿意度等方面做的不好，另外就是由于政府補助不足而導致醫院缺乏參與公共衛生服務的動力。從總體上來看，12家公立醫院的公益性評價指數都不高，但從這個評價結果中可以找出公立醫院公益性實現的薄弱環節，有利于有針對性開展醫院治理變革，提高公立醫院公益性實現能力。此外，還要根據以上評價的具體情況，進一步分析公立醫院公益性淡化的主要原因，為構建科學合理的公立醫院治理模式提供現實依據。

參考文獻：

[1]鄭大喜.我國公立醫院成本核算的歷史演進與發展趨勢研究[J].醫學與社會，2011，4：1-3.

[2] 張文斌，唐麗娟.湖北省公立醫院公益性實現情況調查分析[J].中國醫院管理，2010，2:42-44.

[3]趙明，李妍婷，陸琳，等.醫療服務提供改革效果評價指標體系研究[J].上海交通大學學報(醫學版)，2011，2:133-136.

[4]董云萍，夏冕，張文斌，等.基于TOPSIS法的公立醫院公益性評價研究[J].醫學與社會，2010，5：29-30.

[5]鄒婧睿，張文斌.公立醫院公益性的認知及評價調查[J].醫學與社會，2010，1:33-34.

編輯/哈濤