淺談病案對外復印的管理

摘要：本文從病歷復印的主要人員和目的、病歷中涉及個人隱私的信息、病歷對外復印的管理、病歷的復印范圍、病案在病區的使用管理、病歷復印泄露患者隱私的環節等方面，對病歷對外復印的管理進行了探討，提出不論出于何種目的或需要，病案復印過程中都應嚴格遵守病案復印程序，自覺保護患者隱私。

關鍵詞：病案管理；病歷復印；隱私權

隱私權就是公民與公共利益無關的一切個人信息，個人領域不受他人侵擾的權利。就病案管理來說，患者的私人信息，如家庭住址、工作單位、電話號碼、身份證號等不能被散播[1]。國務院頒布的《醫療事故處理條例》第十條指出部分病歷可以向患者提供復印，即病歷的公開；但是，病歷資料的使用者除了患者本人，還有其他利益相關方需要使用，如保險公司、律師、公檢法、交警部門等，怎么樣才能做到既維護了醫護人員的權益和知識產權，又滿足利益相關方知情權，同時保護患者的隱私，對病案管理部門是一項艱巨的任務。我院根據《條例》、《醫療機構病歷管理規定》，對病歷對外復印進行嚴格的管理，取得了較好的效果。

1病歷復印的主要對象和用途

1.1患者和其家屬主要用于了解自己的病情，或轉院到其他醫院時用做參考，申請辦理慢性病醫療保險，新農合醫療保險報銷等。

1.2保險公司主要是查實患者住院的情況，核實被保人的各種信息是否真實。

1.3公、檢、法律師主要是調查取證。

1.4衛生行政職能部門了解管轄區域的醫療衛生情況以便制定策略和指導工作。

1.5院內醫護人員臨床科研及課題研究使用。

2病歷中涉及個人隱私的信息

2.1患者的個人基本信息重要的是患者的身份證號碼，家庭住址，工作單位，家庭固定電話，或聯系人電話等。

2.2患者的診治情況信息重要的部分是患者的治療費用、入院時間、出院時間、疾病診斷、治療效果，其中不乏一些主觀性的描述情況；其次是患者的家族史、過去史、婚姻生育史等；這部分的信息是患者隱私的核心內容。

2.3患者的特殊檢查信息患者在伴有特殊疾病時尤為重要，如艾滋病、性病、傳染病、遺傳病，特殊檢查報告中的血液、血型、精液、白帶等檢查以及病理報告、組織體液培養結果等。

3病歷對外復印的管理

為維護病案的真實性、完整性與安全性，原則上禁止將病案借出復印，以免造成人為丟失、損壞、修改等。申請復印的人員或機構必須提供有關證明材料]，到醫院醫務部（處）辦理手續，審查合格后方可給予復印。我院對外復印采取了如下的管理措施。

3.1患者要求復印病案的，需提供患者的有效身份證。

3.2申請人為患者代理人的，應提供患者及代理人的有效身份證明；申請人與代理人關系的法定證明材料（身份證、戶口本等）。

3.3申請人為死亡患者近親屬的，應提供患者死亡證明及近親屬的有效身份證明（身份證、戶口本）。

3.4申請人為保險機構的，應提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料。

3.5公檢法機關因辦理案件需要，應出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明[2]。

3.6組織或行政介紹信可作為有效證明，但仍需要結合承辦人員的有效身份證明。

4病案復印的其它規定

4.1醫護人員不能利用職務之便，私自幫患者復印病歷。

4.2涉及醫療糾紛，醫患雙方共同在場的情況下，才可復印封存病歷。

4.3耐心細致、公正合理地為所有使用者提供恰當的服務，平等對待，以和藹的態度答復使用者所提出的問題，對復印者的疑問及違反規定的不合理要求，給予耐心說明解釋，充分體現人性化服務[3]。

5未歸檔病歷的管理

5.1未歸檔的架上病歷，醫護人員嚴禁私自為患者復印病歷，或讓患者自行帶病歷外出復印。

5.2如患者需復印未歸檔病歷，必須提供證明材料， 到醫教科辦理相關手續后，由病區醫護人員攜帶病歷與申請人共同到病案文印室復印，復印完后，醫護人員親自將病歷帶回病區，確保病歷不丟失。如有違反規定，擅自讓患者自己拿病歷回病房，要追究法律責任。

6病歷復印泄露患者隱私的環節

根據以上病歷復印管理制度，遵守病案復印的審查復印流程及可提供范圍，辦理病案復印，必須攜帶相關證件，這是為了保護患者隱私的要求[4]，由于醫院尚不具備鑒別證件真偽的能力，一旦出現證件造假，將有可能造成患者隱私的泄露或醫院的損失，目前，唯一能夠做到的僅是給予有效證件的復印件按指紋存檔，以備需要時查證。

6.1代理人申請復印病歷《醫療機構病歷管理規定》代理人申請復印病案資料的，應持患者身份證及代理人身份證原件、患者簽名及按指紋的委托書。代理人多數是患者比較親近的人，比如夫妻、父母，他們認為復印病案資料合情合理，有些病案人員缺乏法律意識，在申請人審核過程中礙于情面，疏忽原則，這也是糾紛發生的隱患。因此我們把親屬代理人分為3級，一級為夫妻、成年子女、父母；二級為兄弟、姐妹、叔伯、姑姨；三級為其他親屬。對證件資料不全者，即使是親屬也一概不予復印。

6.2無患者委托授權的，希望復印病案資料的人或單位當患者的病情、隱私與某一相關訴訟或者醫療商業保險理賠相關時，既有利益相關方時，病案管理人如對病歷復印申請人的資格審查不嚴，允許不符合申請條件的商業保險公司查詢患者住院信息，醫院工作人員違規查詢復印患者病案資料，最易產生醫患糾紛。為保護患者隱私，防止患者信息泄密，病案工作人員多數會堅持原則[5]。

6.3對于臨床科研中病案資料的查閱，《醫療機構病歷管理規定》作出了相應的規定，但是，對于有科研價值的患者病歷的復印以及科研論文中涉及患者隱私的部分并無具體相關規定；在實際工作中，醫師臨床科研對病案資料的使用包括了病歷的所有細節，在課題研究報告及鑒定資料中，需要體現資料的真實性、可查閱性，才能夠具備說服力；遇臨床罕見病歷或特殊病例，醫師在撰寫個案報告或病例分析時也應遵循真實性原則，有時還會發表相應圖片；雖然學術性文章均為專業人士所閱讀，但是以上均難免涉及到患者的隱私權問題。

6.4未歸檔病歷復印導致患者隱私泄露《醫療機構病歷管理規定》第11條：凡在病區的病歷，如需要復印，責任到人，必須經醫務部門審核同意。在醫務人員按規定時限完成后，由病區醫護人員攜帶病歷與申請人共同到文印室復印，復印后由醫護人員將病歷帶回病房，做好各項登記。避免病歷資料的丟失，保證病案作為法律證據的完整性；因此，住院患者尤其是外地的患者，住院期間或出院后病歷歸檔之前，如果要復印自己的病歷，程序是很繁瑣的，也是最易出現問題的環節，醫護人員需要專門騰出時間給患者辦理復印，甚至因為臨床工作繁忙，而患者又急于回家，有時就讓患者自己拿著病歷到院外復印，這樣就容易丟失病案的相關信息。為避免工作中的瑕疵，我院規定原則上禁止復印未歸檔病歷，如確實需要，經審核報批后僅可復印客觀內容，如：MRI、CT、B超等特殊檢報告查單，化驗單，病理報告單等。并堅持反復與醫護人員溝通，增強醫護人員對于病歷復印的自我保護及患者隱私保護的法律意識。

7討論

一般來說對于治療效果好、無并發癥的疾病，如不涉及對方，患者或家屬極少考慮復印病歷；對于病程長的慢性疾病，患者或家屬出于對疾病的長期關注，無論是否涉及對方，通常會考慮復印病歷；為了轉院治療時作參考，患者或家屬會考慮復印病歷；對醫療質量有異議時，患者或家屬通常會查詢復印病案；由于醫患之間醫學知識的顯著性差異，即所謂的\"信息不對稱\"，患者或家屬對一些療效差、預后不理想甚至病情突然惡化的患者，尤其是在短期內死亡的，患者或家屬通常會設法通過病歷查找原因；對醫療費用有異議的主要通過治療費用清單即可解決，少數需要通過病歷進行對照查找原因；如患者或家屬對于疾病治愈期望過高的，若預后不理想，醫療費用大大超出患者或家屬預計水平的，如術前或實施治療其間醫患溝通不夠，患者或家屬易產生異議，往往要求查詢病歷，希望找到獲取醫療補償的依據。因此不論出于何種目的或需要，病案復印過程中都應嚴格遵守病案復印程序，自覺保護患者隱私。患者的隱私權與病案管理關系密切，本質上是患方與醫方的關系，在此關系中，患者處于弱勢的一方，當前的中國社會，媒體對醫療行業層出不窮的負面報道，使得整個醫療環境變得異常惡劣，一方面是我們行業內水平參差不齊，確實存在不夠完善的方面，另一方面，媒體也缺乏專業知識，存在夸張宣傳或不嚴謹的報道，醫患信任缺失，醫患矛盾突出，因此，醫者應當以《希波克拉底的誓言》時刻對照自己的行為，不以利益為前提，不為誘惑所動搖，始終堅守道德與法律的底線，為患者提供適宜的醫療服務，體現醫方的社會責任感，這樣才能夠為整個社會所認可。

參考文獻：

[1]劉愛民.醫院管理學病案管理分冊[M].人民衛生出版社，2011:9.

[2]劉愛民.病案信息學[M].人民衛生出版社，2010:1.

[3]陳秋霞，敖友愛，鐘月桂.并按復印的人性化服務[J].中國病案，2008，9（8）:8.

[4]原小寧.病案復印常見的問題及對策[J].中國病案，2012，13（4）:16.

[5]劉玉琦，田燾，徐志偉，等.病案復印申請材料留存方式的調查[J].中國病案，2012，13（5）:4.

編輯/哈濤