電子病歷應(yīng)用中面臨的問題及發(fā)展需求

摘要：目的 對電子病歷應(yīng)用中面臨的問題和發(fā)展需求進(jìn)行探討分析。方法 總結(jié)我院2年以來電子病例應(yīng)用中出現(xiàn)的一些問題，建議建立一個(gè)第三方電子病歷集中性的監(jiān)管服務(wù)機(jī)構(gòu)，而且要在程序中對修改的時(shí)限和權(quán)限進(jìn)行修改；在電子簽名方面制定一系列的法律法規(guī)；對書寫模板、用戶身份的識別方法以及管理醫(yī)院病歷機(jī)制的解決方法進(jìn)行健全。并且展望電子病歷應(yīng)用的發(fā)展需求。結(jié)果 電子病歷在實(shí)際應(yīng)用中具有一定的優(yōu)勢，但是也存在一些需要解決的問題。結(jié)論 雖然電子病歷在應(yīng)用中面臨著一些問題，但是隨著對其管理的不斷完善，電子病歷的前景會(huì)越來越廣闊。

關(guān)鍵詞：電子病歷；面臨的問題；發(fā)展需求

電子病歷主要是通過數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)和計(jì)算機(jī)形成的，是用來記錄患者的診斷療程、病情變化以及發(fā)病情況等醫(yī)療信息。我院總結(jié)了2年以來在應(yīng)用電子病歷中出現(xiàn)的一些問題，雖然在應(yīng)用電子病歷中出現(xiàn)了一些問題，但是隨著對其管理的不斷完善，電子病歷的前景會(huì)越來越廣闊。

1電子病歷的特點(diǎn)

電子病歷可以將紙質(zhì)病歷的功能進(jìn)行覆蓋，而且其功能優(yōu)于紙質(zhì)病案。利用專用的文本編輯器對電子病歷進(jìn)行編輯，按照每個(gè)專科病歷的要求進(jìn)行病歷模板的建立，該模板一定要規(guī)范統(tǒng)一，書寫病歷的時(shí)候只需要調(diào)換患者的個(gè)別信息即可；電子病歷的智能功能可以為錄入患者病歷信息提供相關(guān)的知識庫，該知識庫還可以向醫(yī)生提供一些額外的治療方案，進(jìn)行全面性的指導(dǎo)或者評估在臨床中提出的醫(yī)療方案，用來進(jìn)行分析和診治等，這些智能功能可以將醫(yī)療工作效率進(jìn)行有效地提高。電子模板靈活程度和電子病歷的文檔規(guī)范化程度可以有效地提高電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化，電子病歷的智能提示功能和電子病歷的規(guī)范化特點(diǎn)可以有效將醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行提高，將醫(yī)院管理進(jìn)行改進(jìn)，對醫(yī)療安全進(jìn)行保障。網(wǎng)絡(luò)環(huán)境下的電子病歷有利于不同權(quán)限用戶的使用，可以將信息進(jìn)行共享。

2電子病歷中出現(xiàn)的問題

2.1復(fù)制問題臨床醫(yī)生對電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)書寫模板過分依賴，所以經(jīng)常使用粘貼和復(fù)制功能，對患者的實(shí)際病情變化不能進(jìn)行真實(shí)客觀的記錄。和紙質(zhì)病歷進(jìn)行比較，電子病歷比較簡單快捷、字跡比較清晰工整，而且易修改和復(fù)制，電子病歷這些優(yōu)點(diǎn)導(dǎo)致病歷的質(zhì)量問題。例如：醫(yī)生把同病種的病歷復(fù)制到新患者的病歷中，如果沒有認(rèn)真仔細(xì)的進(jìn)行修改，很容易造成病歷資料左右混淆、張冠李戴、或者性別錯(cuò)誤等。同病種病歷會(huì)套用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)病歷模板，這就會(huì)造成同病種病歷內(nèi)容雷同或者千篇一律，缺乏一定的創(chuàng)造性和新穎性。

2.2密碼問題醫(yī)院中每個(gè)醫(yī)生都具有自己獨(dú)特的密碼，然而在實(shí)際應(yīng)用中會(huì)有一些人為因素出現(xiàn)，例如：實(shí)習(xí)醫(yī)生會(huì)使用老師的密碼對病歷資料進(jìn)行錄入，這樣醫(yī)生密碼就形同虛設(shè)，避免不了一些人故意對患者病歷進(jìn)行隨意更改，有些病歷的安全性要求比較高，這就會(huì)出現(xiàn)非法使用者進(jìn)行盜用的問題。

2.3電子簽名的問題由于電子病歷易被偽造和篡改，所以在法律中一直沒有合法的法律地位。雖然我國的《電子簽名法》聲明書面文件和電子文件的效力同等，但是其適用范圍只有電子政務(wù)和電子商務(wù)，并沒有明確指出對電子病歷也具有一定的作用。所以，目前無法明確像電子病歷一樣的電子文件的法律效力。不能承認(rèn)電子病歷中的電子簽名的法律效力，所以把電子病歷進(jìn)行打印，然后在紙質(zhì)病歷上進(jìn)行手寫簽名，方可承認(rèn)其法律效力。

2.4法律監(jiān)管中存在的問題病歷擁有一定法律效力，病歷形成之后就具有了法律效力，所以不可以隨意對其完善和修改。電子病歷應(yīng)該和紙質(zhì)病歷具有一定的原則，在具體時(shí)間內(nèi)，書寫病歷的上級醫(yī)生可以對已經(jīng)完成的病歷進(jìn)行一定的修改，有些病歷內(nèi)容具有一定的修改期限，如果超過了修改期限便不可以對病歷進(jìn)行修改， 從而可以確保病歷的法律效用和真實(shí)性。電子病歷是通過計(jì)算機(jī)形成的，目前開發(fā)商已可以做到修改后會(huì)有痕跡可查的，修改后字體的顏色電子版本會(huì)變紅色，但打印紙質(zhì)字體還是黑色，如果在在醫(yī)療糾紛中，家屬或者患者會(huì)懷疑病歷的真實(shí)性，但是醫(yī)院卻不能拿出任何證據(jù)，這樣就會(huì)讓事情陷入一種非常被動(dòng)的局面。

3解決電子病歷中存在問題的方法

3.1解決復(fù)制問題在系統(tǒng)中為粘貼和復(fù)制設(shè)立一個(gè)用戶權(quán)限表，編程控制工作站中粘貼和復(fù)制功能。而且質(zhì)控病歷人員要定期檢查電子病歷。還要規(guī)范管理病歷的模板，模板僅僅是一種比較固定的格式；在系統(tǒng)中為制作模板用戶進(jìn)行建表授權(quán)，當(dāng)業(yè)務(wù)主管批準(zhǔn)制作好的病歷模板之后才可以使用該模板；如果要對模板進(jìn)行修改，也需要得到業(yè)務(wù)主管部門的同意。

3.2解決密碼中出現(xiàn)的問題為了確保患者病歷的真實(shí)性和客觀性，醫(yī)生密碼需要保密。還要設(shè)置用戶權(quán)限，沒有給予授權(quán)的用戶不能對電子病歷進(jìn)行編輯，不允許同時(shí)將多個(gè)醫(yī)生的工作站窗口打開，可以將虹膜、指紋等具有唯一識別功能的生理體征作為進(jìn)入系統(tǒng)的密碼口令。

3.3解決電子簽名中出現(xiàn)的問題目前，尚不能完全承認(rèn)電子病歷中電子簽名的法律效力，證據(jù)體系將電子病歷收錄其中已經(jīng)沒有實(shí)質(zhì)性的障礙了，正在探索其立法實(shí)踐，只有確保紙質(zhì)病歷中的手寫簽名和電子病歷中的電子簽名擁有同樣的法律效力，真正意義的電子病歷才可以完全實(shí)現(xiàn)。

3.4解決病歷的不真實(shí)性為了確保患者電子病歷中內(nèi)容的可靠真實(shí)性，編程設(shè)置醫(yī)生修改患者病情記錄的時(shí)限，超過了1d便不可以對其進(jìn)行修改，如果緊急情況必須要對電子病歷進(jìn)行修改，必須書面向醫(yī)務(wù)科提出修改申請報(bào)告，經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任簽字同意后，由信息科系統(tǒng)管理員臨時(shí)給予醫(yī)生修改權(quán)限，進(jìn)行修改，一旦修改完畢，信息科立即將權(quán)限收回。建立第三方的集中監(jiān)管性服務(wù)機(jī)構(gòu)，可以統(tǒng)一管理安全認(rèn)證，這樣可以預(yù)防電子病歷被歪曲、刪除和修改。電子病歷修改和完成的過程都要在第三方的集中監(jiān)管性服務(wù)機(jī)構(gòu)中留下備份，而且要得到該機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，第三方的集中監(jiān)管性服務(wù)機(jī)構(gòu)出示這些病歷材料比醫(yī)院出示這些病歷材料更加具有可信性。

4電子病歷的發(fā)展需求

隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和信息技術(shù)的發(fā)展，電子病歷也隨之誕生了，較早地起步于西方國家。目前，電子病歷在日本、荷蘭、英國、美國得到了比較深入的應(yīng)用和研究，而且在這些國家的醫(yī)療單位已經(jīng)被普及和被實(shí)施。1995年，我國的衛(wèi)生部門提出了一個(gè)\"金衛(wèi)工程\"，該工程的重要研究的課題就是電子病歷的系統(tǒng)。從2004年開始，我國也開始了對電子病歷進(jìn)行深入研究。國家衛(wèi)生部也專門下?lián)芙?jīng)費(fèi)至各省市用于信息化建設(shè)，特別是居民健康檔案和醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用方面。隨著信息科技的不斷發(fā)展，電子病歷的使用已成為趨勢。國家衛(wèi)生部也作出了相關(guān)的電子病歷管理?xiàng)l理規(guī)范。電子病歷不但在臨床工作的很多方面具有一定的優(yōu)勢，其在醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量的管理、醫(yī)療信息的共享方面也具有很大的潛力。

4.1建立網(wǎng)絡(luò)化的電子病歷如果讓電子病歷趨于網(wǎng)絡(luò)化，那么病歷信息在醫(yī)院和醫(yī)院之間、社區(qū)的醫(yī)療中心和醫(yī)院之間、各級的衛(wèi)生部門和醫(yī)院之間以及國家的交流中心和醫(yī)院之間實(shí)現(xiàn)資源共享。在電子病歷網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中設(shè)立患者數(shù)字證書的密鑰、用戶數(shù)字證書的權(quán)限和密鑰。各級衛(wèi)生部門在電子病歷網(wǎng)絡(luò)中可以獲取各種各樣的數(shù)據(jù)，對各個(gè)醫(yī)院的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，從而可以實(shí)現(xiàn)數(shù)字化的管理。通過電子病歷網(wǎng)絡(luò)，醫(yī)院的質(zhì)控部門可以控制病歷的質(zhì)量，可以讓醫(yī)院的管理質(zhì)量得到有效地提高。患者取異地的醫(yī)院進(jìn)行看病，只需要帶著本人數(shù)字證書的密鑰即可，醫(yī)生可以通過電子病歷網(wǎng)絡(luò)獲取患者的一系列病歷資料，這樣有助于醫(yī)生準(zhǔn)確快捷地對患者的病情進(jìn)行了解，從而可以減少檢查項(xiàng)目，節(jié)約醫(yī)院資源。

4.2建立圖文并茂電子病歷現(xiàn)在的電子病歷中主要是文字內(nèi)容，沒有其他格式的內(nèi)容，將來要緊密結(jié)合不同格式的病歷信息于電子病歷中，從而形成圖文并茂的病歷。將檢查圖片和診斷的影像置入電子病歷中，可以有助于醫(yī)生對患者的病情進(jìn)行快速分析，并且快速進(jìn)行正確的治療和診斷。甚至可以對三維影像進(jìn)行瀏覽，讓電子病歷中的信息更加完整和豐富。

4.3建立標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一電子病歷我國現(xiàn)在的很多醫(yī)院都是根據(jù)自己醫(yī)院的特點(diǎn)建立電子病歷，這樣導(dǎo)致了每個(gè)醫(yī)院都有了自己的版本，不同版本之間就會(huì)有一些差異。電子病歷的差異性會(huì)對電子病歷的網(wǎng)絡(luò)化造成一定的阻礙，建立不同醫(yī)院都可以使用的電子病歷，為該電子病歷規(guī)定一種統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，這不僅可以促進(jìn)電子病歷的發(fā)展，還可以方便網(wǎng)絡(luò)化中電子病歷的信息傳遞。通過標(biāo)準(zhǔn)的電子病歷，各個(gè)醫(yī)院以及一些醫(yī)療場所都可以從中獲得統(tǒng)一的數(shù)據(jù)，例如：醫(yī)療資源的消耗、藥品的使用、傳染病的發(fā)生、使用藥物之后的不良反應(yīng)以及每個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療狀況等，可以對每個(gè)醫(yī)院的情況進(jìn)行評價(jià)，制定一系列標(biāo)準(zhǔn)或者對宏觀調(diào)控進(jìn)行指導(dǎo)。

在我國，很多人對電子病歷都存在一個(gè)誤解，他們認(rèn)為電子病歷就是醫(yī)生把紙質(zhì)版的病歷通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行錄入之后的形成的病歷，但是實(shí)際意義的電子病歷并不是紙質(zhì)病歷的計(jì)算機(jī)化的過程，它是伴隨患者醫(yī)生的醫(yī)療信息進(jìn)行收集、加工以及存儲和訪問的一個(gè)過程，應(yīng)該具有優(yōu)于將紙質(zhì)病歷進(jìn)行計(jì)算機(jī)化過程的功能，臨床醫(yī)生借此可以獲得一些輔助的醫(yī)療診斷，管理人員借此可以獲得決策服務(wù)功能。

從功能和信息兩個(gè)方面對電子病歷進(jìn)行概述：包括檢查、病歷、醫(yī)囑、檢驗(yàn)等信息，包括住院、門診等個(gè)人的一些醫(yī)療信息。電子病歷具有信息技術(shù)這方面的優(yōu)勢，可以為醫(yī)生和管理者提供優(yōu)于紙質(zhì)病歷的一些服務(wù)性功能。

電子病歷是信息技術(shù)發(fā)展的必然要求和必要產(chǎn)物，我國使用電子病歷的是時(shí)間比較短，電子病歷的市場尚未完全打開，雖然電子病歷的發(fā)展過程面臨著一些問題例如：標(biāo)準(zhǔn)模板和法律效力等問題，但是電子病歷會(huì)隨著法制管理的不斷完善越來越完善，會(huì)漸漸得到廣大人民的認(rèn)可，會(huì)逐漸廣泛注意其的用處和功能，因此電子病歷在實(shí)踐應(yīng)用中具有很好的發(fā)展前景。

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編輯/哈濤