重視分析前質量控制提高檢驗標本質量

摘要：目的與臨床醫護人員合作，共同制定分析前質量控制措施，為臨床診斷提供重要依據。方法建立分析前質量控制措施，加強與臨床醫護人員合作，共同制定臨床檢驗前操作規程及標本采集和運送的影響因素和對策。結果通過分析前質量控制措施的建立和持續改進，有效地提高檢驗質量。結論檢驗人員和醫護人員必須學習、了解分析前質量控制內容，提高檢驗標本質量，為臨床提供準確、可靠的結果。

關鍵詞：分析前；檢驗標本；質量控制

隨著醫學科技迅猛發展，臨床檢驗正朝著自動化、信息化、智能化、快速化、超微量、特異且高準確度的方向發展，也要求檢驗全過程必須做好質量的控制，確保檢驗品質。而分析前的質量控制又作為檢驗整個過程的重中之重。因此，唯有規范且正確地收集和留取檢驗樣本，盡可能減少對實驗結果有影響的相關因素，最大程度地保證檢驗結果的高度準確性，才能給臨床診斷、治療和預防提供準確、客觀的實驗依據。國內外均有報道， 實驗誤差中60%~70% 來自分析前，而且分析前誤差是儀器﹑試劑、質控品和標準品等再好無法解決的[1]。檢驗質量管理的核心是建立全面質量控制（TQC），是指為保證檢驗結果準確性，對影響檢驗結果可靠的各種因素及各個環節進行全面質量控制活動。

1分析前檢驗質量管理

質量管理是實驗室管理的核心[2]。1999 年國際標準化組織專門組織專家制定了針對醫學檢驗實驗室的認可方案， 即ISO/FDIS15189 《醫學實驗室質量管理》方案，方案中增加了對分析前、后質量的要求，相對更為使用于我國實驗室臨床質量管理的特殊要求指導性文件[3]。完整的檢驗過程包含多個操作流程：醫生選擇相關項目-開出申請單-病人準備-標本采集-標本運送-實驗室接收并處理標本-標本分析測定-核實并確認檢驗結果-發出檢驗報告單-臨床信息反饋-應用報告診療。根據操作流程，可將檢驗過程分為分析前、中、后三階段。其中，第一階段（分析前）涉及多個操作過程，主要包括：①臨床醫師應掌握檢驗中各項目的診斷原理及其臨床意義，與實驗室人員不斷進行信息交流，便于根據患者臨床表現、病史、體征正確選擇疾病的診斷和治療項目，及時了解實驗診斷方法進展與臨床意義；②護士應熟悉各項實驗標本要求，清除地了解患者在服用何種藥物或處于那種生理狀態時采集的標本會影響檢驗結果；③護士應了解標本運送需要的條件及確保條件的存在。來自臨床醫師和護士等各方面分析因素決定了是否可獲得反映患者真實病情的標本，因此對分析前環節進行質量管理是必須的。

2臨床科室在分析前檢驗質量管理中的作用

2．1臨床醫師在分析前檢驗質量管理中的作用 臨床醫師是患者診療方案的制訂人，從臨床實驗室檢查項目的選擇到檢驗結果的合理應用貫穿于整個醫療過程。一個檢驗項目的流程始于臨床醫生的檢驗申請，合理恰當的檢驗申請是分析前檢驗質量管理的重要環節。因此，臨床醫師應當熟悉檢驗項目的臨床意義和影響因素，選擇適合患者病情需要的檢驗診斷項目，并指導正確的采集標本，分析檢驗結果，為疾病診療提供有效信息[4]。

2．1.1選擇正確的檢驗項目 近年來，循證醫學和循證檢驗醫學在醫學領域迅速興起，為以往以經驗醫學為主的臨床醫學注入了新的活力。循證醫學就是準確、合理地使用當前最有效的臨床依據，對患者采取正確的醫護措施。循證檢驗醫學要求檢驗醫師不僅要向臨床醫師報告檢驗結果，解釋檢驗項目的意義，而且要幫助他們選擇正確的檢驗項目及其組合，合理地利用實驗室資源。這是因為有時候臨床醫師并不一定熟悉這些新的診斷指標，相反，過多的檢查會提供一些不必要的信息，從而干擾診斷和治療。要根據患者具體情況、發病時間、病情發展，以及檢驗項目的特異性、敏感度來選擇必要檢驗項目，使患者付出最低的費用，獲得最高的檢驗價值。臨床醫生應熟悉自己使用的項目，不僅要了解它的意義，還要了解它的方法及適用范圍，以及采集要求和注意事項，加上實驗室的合作，才能獲得一個準確、滿意的結果。

2．1.2合適的標本采集時間及正確的標本采集方法 人體多數指標在1 d之間、晝夜和季節交換時都會產生不同程度的變化。例如血清鐵、膽紅素在清晨相對較高，WBC在下午高于上午（1 d之內可能相差1~2倍），血鈣在中午值最低，月經前PLT會減低，而纖維蛋白原卻很高。因此，采集時間應固定。血培養標本則在患者未用抗生素前，發熱高峰時采集最好。血培養出現假陰性的結果往往是由于患者入院前用了大量的廣譜抗菌素，抽血時間選擇不對，采血量不足，以及未采用專用的成人、小兒、樹脂培養瓶有關。

2.2臨床護士在分析前檢驗質量管理中的作用

2.2.1臨床護士在檢驗申請中屬于執行者，其在執行醫囑、準備申請單、采集標本的過程中均有出現失誤、錯誤的可能，從而對分析前的檢驗質量產生影響[7]。血液標本室臨床中最常使用的一種檢驗標本，護士在采集過程中的操作不當是影響其分析前檢驗質量的常見原因。靜脈輸液端胳臂嚴禁采血，禁止由輸液管抽血，使用止血帶會引起靜脈壓力變化對檢驗結果也有一定程度的影響，如長時間使用會使AST、ALB、Ca2+、ALP得檢驗結果升高。因此，在標本采集過程中，應盡量減少止血帶的使用時間，穿刺成功后應立即松開止血帶，在血液抽出后，根據患者檢驗的不同項目，將標本沿著管壁慢慢注入康寧官或干燥管內。抗凝管應顛倒5次左右，以免標本中出現凝塊，抗凝劑使用的比例應適當。采血過程中不能產生氣泡， 否則可導致Fbg 和V 因子、VIII 因子變性，采血后瓶蓋不可取下，否則由于CO2散失，而致pH升高，可激活凝血系統。在抽血完成后做好嚴格的查對制度。

2．2.2患者準備 執行醫囑的護士應根據不同的檢驗項目采集標本，并與患者充分溝通，囑咐患者應做何種準備及怎樣配合，以保證采集到的標本達到理想要求。部分檢測還要求臨床醫生配合，例如暫停服用可能干擾檢測結果的藥物等。醫護人員應清除了解標本采集前后對檢驗結果由影響的非病理因素，包括運動、采集時間、藥物、患者飲食等。知道患者積極配合并服從，注意患者心理變化，必要時應進行安慰、解釋和鼓勵，讓患者了解到采集正確標本的意義，確保所采集的標本可符合患者的實際病情。

2.2.3飲食 進食會引起血液中大量化學成分發生變化，而大量的生化檢驗項目參考區間通常是將空腹血測定作為基礎的。因此， 一些生化項目例如血脂、血糖、心肌酶譜的測定應堅持在禁食12 h后進行空腹采血。高脂飲食會導致血脂大幅度提升， 高蛋白飲食會導致血中氮、尿酸、尿素升高。因此，患者在采血前一晚應停止飲用任何濃茶、咖啡、飲料等， 更應禁酒。

2．2.4運動 劇烈運動會加快機體中有氧及無氧代謝， 引起鈣、鈉、肝功能、鉀、腎功能的檢驗結果出現異常。因此，于采血前向患者了解是否有劇烈運動，以免引起檢驗結果異常，導致誤診。

2．2.5藥物 藥物對檢驗可造成復雜影響。如：維生素C是一種對檢驗結果影響很大的藥物，它具有還原性，在血糖測定中對結果影響很大。可使AST、B IL、Cr、UA 結果升高，CHO、LDH、TG 結果降低。腎病患者多使用青霉素治療，注入的青霉素90%以上通過尿液排泄，而這些青霉素可干擾尿蛋白的檢查(干化學法出現假陰性)。

2.2.6標本運送 標本在采集后應盡可能最快的速度送檢，采集后的存放時間不應超過2 h，且應封閉保存，避免其與空氣接觸。若無法及時送檢的應保存于4℃冰箱內，血液標本應置放在陰涼避光處，標本在運送過程中應注意防止標本蒸發、污染或外溢；對于有特殊要求的標本應按照其要求進行運送；滴蟲、精液、阿米巴的標本應注意保持溫度以保證其活力。運送標本負責人應用醫院工作人員進行，杜絕患者家屬送檢，檢驗科也應設有專人接收標本。接收時應檢查標本是否達到要求，若標本不合格則應及時退回，囑其重新采集。同時說明不合格原因，做好標本的交接、拒收記錄、簽字。

3檢驗科在加強分析前檢驗質量管理中的舉措

在臨床實驗室全面質量管理體系中，質量控制是保證檢驗結果可靠的重要手段。分析前質量控制階段是潛在影響因素最多、最難控制的環節。它貫穿于醫、護、技共同重視和密切配合的監控過程中；因此，建立和健全分析前質量保證體系，是實驗室重要工作。工作中實驗室、臨床科室和職能部門之間多溝通，減少誤會，提高工作質量。有人認為實驗誤差是實驗室工作人員的責任。因此，有必要和臨床醫師、護理人員共同了解并分析標本采集的可能影響因素，將實驗室和臨床科室作為一個整體考慮質量管理控制措施，由于臨床人員的工作引起的非檢測因素導致誤差或錯誤也時有發生，無論何種先進儀器或檢測方法都難以彌補標本采集不當造成的失誤。國家衛生部2006年制定了醫療機構實驗室臨床管理辦法，近年來國內多數大型醫院檢驗科都積極參加了美國病理家協會和ISO 15189醫學實驗室質量管理，及實驗室認可體系的認可及通過，其標準的操作程序中都包括了標本采集相關文件及編寫要求。因此，由檢驗科、護理部門、醫務科，有針對性和計劃的組織醫護人員進行相關檢驗新知識的講解、標本采集原則和注意事項，共同制定、編寫適合于本醫院的標本采集指南，加強臨床醫技合作，完善質量控制，提高醫療檢驗質量。

參考文獻：

[1]呂玨.淺談醫學檢驗前質量保證[J].臨床檢驗雜志，2007，25(6):428.

[2]陳媛.如何做好臨床檢驗的質量控制工作[J].中國醫院管理，2000，20(3):50.

[3]叢玉隆，鄧新立.實驗室ISO 15189 認可對學科建設的幾點啟示[J].中華檢驗醫學雜志， 2007，30(2):128-131.

[4]王銀改.正確處理檢驗科與臨床的關系[J].中國醫院管理，2004，24(11):16-17.

編輯/肖慧