腰椎椎弓根動態內固定系統的臨床應用

摘要：目的探討腰椎椎弓根動態固定治療腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄的短期療效。方法2009年12月~2011年12月，采用腰椎動態內固定共治療45例腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄患者。L3 45例；L4.5 15例；L5S1 20例；L34L4.5雙節段2例；L4.5 L5S1雙節段3例。男24例，女21例；年齡38~70歲，平均55歲。隨訪24~36個月，通過VAS評分、ODI指數和影像學分析評價其療效。結果患者VAS評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）均獲得顯著改善（P＜0.05）；患者術后6個月及末次隨訪時，手術節段椎間高度差異無顯著變化，置入節段及鄰近節段椎間活動范圍差異無顯著性意義。結論腰椎動態內固定系統是治療腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄的一種有效方法，遠期效果待進一步觀察。

關鍵詞：腰椎；椎弓根；動態內固定；外科手術

Clinical Applications of Lumbar Pedicle of Vertebral Arch Dynamic System

LIU Tao，CHEN Fan，WANG Zhen-jiang，QIANG Xiao-jun

(Department of Orthopaedics， Puyang City Oil Field General Hospital， Puyang 457001，Henan，China )

Abstract：ObjectiveTo evaluate the short term effectiveness of lumbar dynamic system. MethodsFrom December 2009 to April 2011，40 cases cured with lumbar dynamic system were included. The involved segments included:5 cases at L3/4，15 cases at L4/5，20 cases at L5S1，2cases at L3/4 and L4/5 ，3cases at L4/5 and L5S1.There were 24males，21females with an average of 55years(rage 38~70years).The follow-up time was from 24 month to 36 month. The therapeutic effectiveness was evaluate by VAS ，ODI and iconographic difference. ResultsThe vas， ODI andiconographic difference were improved significantly（P＜0.05）.Conclusion The lumbar dynamic system was an effective option for lumbar disc herniation andspinal stenosis.

Key words：Lumbar; Pedicle of vertebral arch； Dynamic system; Surgical operation

腰椎融合固定術是治療腰椎退變的金標準，但存在應力遮擋、鄰近椎間盤、小關節退變等缺陷[1]。陳文鈞[2]研究證實腰椎固定融合術后鄰近節段椎間盤退行性變的發生率為54.5%。近年來腰椎動態固定技術是一個熱點。腰椎動態固定是指在不融合腰椎的前提下改變腰椎的負荷傳導和活動范圍的一種固定方式。腰椎動態固定主要分為經椎弓根和棘突間固定兩種。我院自2009年12月~2011年12月完成腰椎椎弓根動態固定臨床應用45例，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組患者共45例，男24例，女21例；年齡38~70歲，平均55歲。所用腰椎動態內固定系統為通用動態腰椎固定系統和臺灣K-Rod后路動態穩定系統。病變部位：L3 45例；L4.5 15例；L5S1 20例；L34 L4.5雙節段2例；L4.5 L5S1雙節段3例。其中腰椎管狹窄患者24例，腰椎間盤突出癥患者21例。

納入標準：①腰椎間盤突出癥，②腰椎管狹窄；③治療后隨訪>2年。

排除標準：①嚴重骨質疏松患者；②過度肥胖患者，對植入物過敏患者；③腰椎腰椎畸形；④嚴重內科疾病等明顯影響治療效果者。

患者術前均存在不同程度腰腿痛，經3個月以上正規保守治療無效或再發，其中20例存在典型神經根刺激癥狀；18例有嚴重間歇性跛行；7例患者既有神經根刺激癥狀，也有間歇性跛行。所有患者術前有腰椎正側位片、動力片，腰椎CT及MRI檢查。

1.2方法 所有手術均采用全時麻醉，取俯臥位，C 臂透視定位，以病椎為中心做后正中切開，電刀剝離椎旁肌，顯露椎板，盡量保護關節突及關節囊的完整，在相應椎體植入椎弓根螺釘，雙側椎弓根螺釘連線盡量平行或成八字。行相應節段椎板減壓，切除增生肥厚的黃韌帶，顯露硬脊膜，保護好神經根，切除突出的髓核；如側隱窩狹窄可適當行根管擴大術。開窗減壓是在保證減壓效果的情況下盡可能少切除椎板骨質，并保持小關節的完整。減壓滿意后，安裝彈性棒。C型臂透視確認內固定位置良好，逐層縫合切開，留置引流管。所有患者均于麻醉蘇醒后即拔出氣管插管，術后常規預防應用頭孢二代3～7 d，引流量<100 mL/24 h時拔出引流管；根據患者術后肌力情況，于術后3～7 d開始佩戴腰圍下床活動。術前、術后3 d，術后6個月及末次隨訪時進行影像學和臨床評價。使用通用動態腰椎固定系統17例患者；臺灣K-Rod后路動態穩定系統28例患者

1.3術后處理及療效評價 所有患者切口均甲級愈合，術后2 w拆線。術前、術后3 d，術后6個月及末次隨訪時進行影像學和臨床評價。影像學評價是腰椎正側位片及動力位片，測量病變節段椎間隙高度、臨近節段及植入節段椎間活動度。臨床評價值VAS疼痛評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）。

1.4統計學分析 采用SPSS13.0軟件進行處理。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為有統計學意義。

2結果

2.1隨訪結果 手術時間70~150 min，平均100 min。術中出血150~600 mL，平均400 mL。所有患者獲得12~16月隨訪，平均隨訪時間14個月。隨著隨訪時間的增加，患者VAS評分、Oswestry功能障礙指數（ODI）均獲得顯著改善（P＜0.05）；患者術后，術后6個月及末次隨訪時，手術節段椎間高度差異無顯著變化，置入節段及鄰近節段椎間活動范圍差異無顯著性意義，見表1。

2.2不良反應或并發癥 術中無神經根損傷、大出血等嚴重并發癥發生。有2例患者術后出現腦脊液漏，給予充分補液，絕對臥床2 w后，下床活動；有3例患者術后出現椎間盤突出對側肢體的神經刺激癥狀，治療后癥狀緩解。2例患者術后6個月仍訴感腰部無力，腰軟，但是X片未見腰椎不穩定；囑患者加強腰背肌鍛煉，術后1年隨訪，腰軟癥狀基本消失。5例患者術后患肢疼痛加重，給予激素對癥治療，3例在7~10 d癥狀緩解，剩余2例在1個月后疼痛才有所緩解。隨著隨訪時間，患者腰腿痛癥狀基本緩解。治療及隨訪過程未發現對植入物過敏、排斥等不良事件發生。

3討論

腰椎椎弓根螺釘動態固定是一種治療腰椎管狹窄、腰椎間盤突出的非融合性、動力性脊柱后路固定方法，近來逐漸受到提倡。它在維持腰椎一定的活動度和局部前凸的同時，不僅能限制不穩定節段的異常運動，還能減少椎間盤和或小關節的負荷，從而達到治療目的。診斷棘突間彈性固定、腰椎融合固定手術常見的并發癥：①腰椎間盤突出復發，②椎融合術后出現鄰近節段退變。椎弓根彈性固定的手術方式、內固定特點可以有效解決。

腰椎突出節段手術殘留及術后瘢痕粘連是導致腰椎間盤突出復發的主要原因，復發率為１．７％[3]。應用診腰椎椎弓根螺釘動態固定，對椎板減壓徹底，可以盡量徹底的行椎間盤摘除，減少椎間盤殘余部分，因術后腰椎活動擠壓引起的突出；同時可以早起功能鍛煉，早起下床活動，減少術后神經根粘連、瘢痕粘連。

腰椎融合術后出現鄰近節段退變（adjacent segment degeneration，ASD）的概念包括影像學 ASD 和臨床癥狀 ASD，腰椎融合術后影像學 ASD 發生率可達 8%～100%，臨床癥狀ASD發生率為5.2%～18.5%[4]。Rohlmann等[5]進行的生物力學實驗顯示，安裝后路非融合系統的標本，其鄰近椎間盤和小關節突的壓力均小于剛性固定，且兩者固定的力學效果基本相同。本組病例的手術前后動力片證實，脊柱彈性固定系統可使的手術節段保留一定范圍的活動度，并保留部分整個腰椎活動度，這與傳統堅強固定相比術后可保留患者腰椎部分活動度；同時隨訪結果顯示鄰近節段活動度無明顯變化，未見明顯退變，這有利于減輕臨近節段椎體的退變，但需要進一步隨訪，觀察長期療效。 技術要點分以下幾步。

3.1選好適應癥 腰椎動態固定系統有其自身的特點，局部可以微動。通用動態腰椎固定系統抗疲勞實驗：500萬次/250N；每一次的動態系統的活動，力傳導都是經椎體傳遞給予椎弓根螺釘，之后傳遞給彈性棒，再傳給椎弓根螺釘、椎體；動態系統的抗疲勞性很強，但是椎弓根螺釘在骨質內可能出現松動。因此對患者的骨質要求高，同時因為彈性棒的微動特點，針對腰椎患者，我們沒有進行嘗試。在研究過程中，我們發現K-rod彈性棒更適合兩節段的腰椎病變，可以有效的分散應力；通用彈性棒的活動性較弱，因產品自身特點，只能用于一個節段動態固定，也可以使用兩個節段（一個節段融合，一個節段動態固定）。2例患者術后半年仍訴感腰部無力，腰軟，但是X片未見腰椎不穩定；囑患者加強腰背肌鍛煉，術后1年隨訪，腰軟癥狀基本消失。這兩例都是適用K-rod彈性棒的患者。

K-rod彈性棒及通用彈性棒都可以將彈性固定和融合固定結合起來。即一個節段彈性固定，另外一個節段行融合固定。這樣可以更好的適應臨床患者，如兩個節段椎間盤突出，但是其中一個節段不穩定。

3.2加強術后患者的管理，同時行抗骨質疏松治療 彈性固定術后，病變腰椎剝離的椎旁肌肉需要時間恢復，同時脊柱正常的穩定結構破壞，應用彈性內固定，只是盡量模仿生理狀態，維持脊柱的穩定。所以術后需要患者加強腰背肌力量鍛煉。朱小廣等文獻證實[6]，腰椎動態固定術后，松動的螺釘多是最近端或最遠端的，為24%。術后患者活動范圍受到一定影響，引起骨質丟失加速，同時由于腰椎彈性固定的特點，可能會出現螺釘的松動，給予抗骨質疏松可以起到一定預防作用。動態固定術后，必須做好患者的隨訪工作，知道患者進行康復鍛煉，同時進行抗骨質疏松治療。在我們隨訪期間，未發生螺釘松動的并發癥，這可能與我們隨訪時間較短有關。另一個因素，腰椎動態固定價格比較昂貴，經濟條件好的患者才可以負擔，而經濟條件好的人身體一般比較健康，或者更有保健意識，術后醫從性更好。

3.3術中剝離術盡量保留上下關節囊，為術后患者上下關節突的活動提供關節滑液，多一層關節保護裝置。術中椎弓根點要求比較高，要求八字或平行。

總之，初步的臨床研究證實動態固定選擇好適應癥，可作為脊柱退行性疾病治療環節上一種有益的過渡性治療方法；當然對部分患者來講也可能是最終治療方法。完成脊柱動態固定適合國人的詳盡的臨床研究和中長期的隨訪，以確定其最佳適應癥，選擇最合適的個體進行治療，是取得滿意臨床結果的關節，也是我們今后研究和關注的重點。希望隨著經濟及生物材料技術的發展，動態固定系統的費用可以出現下降，讓更多的患者可以享受到先進的治療。針對文獻中提及，長期動態固定可能出現螺釘松動等并發癥，我們考慮是否可以研究出骨長入或骨長上的椎弓根螺釘，隨著時間延長，可以爬行替代。這只是我們的一個設想，希望隨著內固器械定的發展，可以推出更符合生理特點，克服現有并發癥的脊柱彈性固定。

參考文獻：

[1]李大偉，馬遠征，胡明，等.Bioflex動態穩定系統在多節段腰椎退行性疾病中的應用[J].中國骨傷，2011，4（24）:286-289.

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[3]冉永欣，谷加炎.復發性腰椎間盤突出癥外科治療與椎間盤術稱商榷[J].中華骨科雜志，1996（7）:423-425.

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[5]Rohlman A， Burra NK，Zander T，et al.Comparison of the effects of bilateral posterior dynamic and rigid fixation devices on the loads in the lumbar spine: a finite element analysis[J]. Eur Spine J， 2007，16(8): 1223-1231.

[6]朱小廣，丁亮華，姜世濤，等.腰椎后路經椎弓根動態固定系統研究新進展[J].中國脊柱脊髓雜志，2011，2（21）:252-254.編輯/張燕