醫療病歷質量控制方法和成效

摘要：目的 提高醫療病歷書寫質量。合格率要達到100%，優良率要達到90%以上。方法 把全面開展病歷質控前2個月和開展后2個月質控數據進行統計學處理。結果 通過全面開展病歷質控的一系列措施以后，病歷質量有了很大的提高，杜絕了4級病歷，3級病歷也有顯著的減少，合格率、優良率有顯著的提高。結論 提高病歷書寫質量，減少醫療糾紛，為臨床、科研提供真實、準確的原始資料。

關鍵詞：醫療病歷；質控；方法；措施；成效

病歷書寫是醫師工作的一種基本功，病歷質量控制（下面簡稱質控）工作是醫療質量管理的重要組成部分，也是核心的部分。病歷是患者接受醫療救治的客觀記錄，它反映醫療行為的真實性、及時性和客觀性。病歷質量監控是在政策、法律、法則和相關規章制度的框架下，保證病案真實性、及時性和客觀性，并保證醫療行為的可追溯性[1]。

1資料與方法

1.1一般資料把全院在崗的62個住院醫師作為研究對象，其中主任醫師7人，副主任醫師18人，主治醫師21人，醫師16人。

1.1.1質控點

1.1.1.1及時性、時限性入院記錄、再次或多次入院記錄應在患者入院24h內完成；24h出入院記錄、24h入院死亡記錄應在患者出院、死亡24h內完成。首次病程記錄，應在患者入院8h內由經治醫師或值班醫師書寫，D型病例上級醫師查房記錄應在入院后12h內完成、、、等等一些有時間規定的項目。

1.1.1.2規范性病歷資料是否完整，是否符合規定，（湖南省衛生廳2010年7月出版的病歷書寫規范與管理規定及病例醫療質量評定標準）特別是電子病歷，是否有粘貼錯誤（姓名、性別、年齡、診斷、癥狀、體征）體格檢查是否露項，前后是否矛盾等等。

1.1.1.3準確性各項核心制度是否落實，三級醫師查房制度完成情況，3d內確診率，抗生素的使用，中藥的使用率。符合臨床路徑的患者是否走了路徑，優勢病種是否按程序在做，等等。

1.1.1.4質量性上級醫師查房制度落實情況，有無內涵，鑒別診斷是否合理、突出重點。各種檢驗的陽性指標病志是否有記錄和分析。

1.1.2質控方法

1.1.2.1環節質控上級醫師隨時檢查：院質控專干每月分上、中、下旬抽查在架病歷40%，重點是查及時性、規范性、準確性。

1.1.2.2終末病歷-三級質控三級質控：一級：管床醫生自控。二極： 科質控員、上級醫師、科主任科控。三級：院質控專干實行院控。

1.2全面開展病歷質控活動的主要措施

1.2.1完善病歷三級質控，措施落實到位。

1.2.2全院開展質控講座請本院質控科長或外院的質控專家來院講課。

1.2.3重點科室重點質控，每周抽一個下午到一個科室，質控專干隨機抽查每個管床醫生的一份在架病歷，針對問題當面講解、及時糾正。參加人員有分管業務的付院長或醫務科長、院質控專干、科主任及全科所有的醫師和進修、實習人員。

1.2.4個別溝通質控專干環控時發現問題，及時找醫師溝通、或電腦留言，24~48h復查。

1.2.5全院病歷質控的結果，參與科室績效評分，實行獎懲制度，并與科主任、科質控員的職務津貼掛鉤。每月質控專干把各科室質控數據在醫院內網上和醫院質量分析會上公開， 使科主任、院領導更加重視。

1.2.6全院開展病歷知識考試，全院管床醫師參加。加強醫師的崗前培訓，病歷書寫考試要過關才能上崗。

1.2.7每個科室自己每月要召開病歷質量分析會，并有書面記錄可查。

1.3統計學所采用的方法所有計算資料均采用χ2檢驗，一切數據都是由SPSS14.0進行的統計分析，差異具有統計學意義是以P＜0.05。

2結果

介于病歷在醫療活動中扮演的重要角色。2013年5月我院開始全面病歷質量，從院長、醫務科、質控科到所以在職的醫師均參加。通過6個月的努力病歷質量有了顯著的提高。下面我就活動開展之前2013年3、4月和活動開展之后2013年11、12月質控情況介紹見表1、表2。

3討論

由上可見，通過二組表格數據對比，不難看出，在加強醫療病歷質控以后，病歷質量有了長足的進步。消滅了4級病歷，減少了3級病歷，合格率、優良率均有提高。P<0.05，有統計學意義。不僅提高了醫師病歷書寫能力，還提高了醫師工作思維方式、醫學理論知識，養成良好的工作方式，打好扎實的基本功。加強了法律意識，跟患者或患者家屬更好的溝通，減少了醫療糾紛。也為臨床科研、醫療糾紛提供了原始、真實的資料。達到了預期的目的。病歷質控工作要常抓不懈，窮無止境，病歷質控人人參與、個個有責。

參考文獻：

[1]湖南省衛生廳編.《病歷書寫規范與管理規定及病例（案）醫療質量評定標準（修訂版）》[M].湖南科學技術出版社，2010.

編輯/哈濤