脂蛋白a與急性心肌梗死梗死相關動脈自發再通的相關性研究

摘要：目的探討脂蛋白a [Lp(a)]與急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者梗死相關動脈(IRA)自發再通(SR)的相關性。方法連續觀察118例直接行急診經皮冠狀動脈介入治療的STEMI患者，根據梗死相關動脈造影結果分為自發再通組(前向血流TIMI 2～3級，n=26)和閉塞組(前向血流TIM1 0～1級，n=92)，所有病例均采取靜脈血5 mL，進行血生化檢查，從中獲得血清Lp(a)數值，然后將所得結果進行統計學分析。結果閉塞組Lp(a)水平明顯高于自發再通組（237±150）mg/L VS 148±96）mg/L，差異有統計學意義(P<0.01)。結論血清Lp(a)水平可以作為STEMI患者梗死相關動脈(IRA)早期自發再通的一個預測指標。

關鍵詞：ST段抬高型心肌梗死；自發再通；經皮冠狀動脈介入治療

Study on the Relationship between Lipoprotein(a) and Spontaneous Recanalization of Infarct-related Arteries of Acute Myocardial Infarction

SHAO Xu-wu，WANG Yue-song，ZHANG Xian-lin，DONG Xue-bin，WANG Xue-zhong，ZHANG Ping

(Department of Cardiology， Maanshan Municipal People's Hospital，Masnshan 243000，Anhui，China)

Abstract：0bjective To explore the relationship between spontaneous recanalization of infarct-related arteries in patients with ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI) and plasma level of lipoprotein Lp(a). MethodsA total of 118 patients with STEMI whose blood were obtained at the admission and Lp(a) was measured. Subjects were divided into 2 groups according to the thrombolysis in myocardial infaction (TIMI) grade， Spontaneous recanalization （SR）group(TIMI 2-3， n = 26) versus Persistent occlusion group (TIMI 0-1， n = 92). ResultsThe Lp(a) level was higher in Persistent occlusion group than in SR group（237±150mg/L VS 148±96 mg/L）（P<0.01）. Conclusion Plasma level of Lp(a) appeared to be a predictor for patients with spontaneous recanalization of infarct-related arteries in the early phase of STEMI．

Key words：ST-segment elevation myocardial infarction；Spontaneous recanalization；Percutaneous coronary intervention

脂蛋白a[Lp(a)]是中一種特殊的血漿脂蛋白，因與纖溶酶原具有高度同源性，結構相似，可與纖維蛋白上的纖溶酶原受體競爭結合，抑制纖溶酶原激活，可減弱血栓中纖維蛋白的降解；同時競爭性地抑制了纖維蛋白、纖維蛋白原及其降解產物的纖溶酶原受體，從而促進血栓形成[1]。而急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）通常是因為冠脈不穩定斑塊破裂、糜爛基礎上繼發血栓形成導致冠狀動脈血管持續、完全閉塞[2]。那么Lp(a)是否會影響STEMI梗死相關動脈（infarct-related arteries，IRA)自發再通(spontaneous recanalization SR)呢？目前關于二者的關系的研究尚少。故本研究旨在探討血清Lp(a)水平與STEMI患者IRA自發再通是否存在相關性。

1資料與方法

1.1一般資料 調查我院2011年1月~2013年12月接受急診冠脈造影及經皮冠狀動脈介入治療的STEMI患者的臨床資料及影像資料，入選患者118例均符合WHO STEMI的診斷標準及急診PCI的標準：①患者持續胸痛時間>30 min，患者由胸痛發生至入院診療的時間<12 h，或>12 h仍有心肌缺血證據者；②心電圖至少2個相鄰肢導聯ST段上抬≥0.1 mV或胸導聯ST段上抬≥0.2mV；③肌酸激酶同工酶（CK-MB）大于正常上限兩倍或心肌肌鈣蛋白陽性。且排除合并急慢性感染、血液系統疾病、免疫系統疾病的患者。

1.2血標本的檢測 所有患者均于入院后抽取靜脈血，采用美國產OLYMPUS AU640全自動生化檢測儀，進行血清Lp(a)、總膽固醇及低密度脂蛋白、肌酸激酶同工酶等測定。

1.3冠狀動脈造影 術前所有患者均嚼服阿司匹林300 mg，口服氯吡格雷300 ~600 mg及阿托伐他汀鈣80 mg，并即刻采靜脈血行相關術前檢查。簽署知情同意書后患者直接送導管室，采用飛利浦平板數字血管造影系統，經橈動脈或股動脈途徑，使用JL及JR造影導分別行左右冠狀動脈造影，采用非離子型的碘比醇造影劑，結合體表心電圖判斷梗死相關動脈后，分析其TIMI血流分級。冠狀動脈TIMI血流是指急性心肌梗死時IRA的血流情況，分為4級：TIMI 0級：無灌注或在閉塞遠端無前向血流，造影劑不能通過閉塞部位；TIMI1級：微灌注，造影劑能部分通過，但不能使閉塞部位遠端血管充分顯影；TIMI2級：造影劑能通過閉塞部位并完全充盈遠端血管，但造影劑充盈及清除速度比正常冠脈明顯減慢，超過3個心動周期；TIMI3級：造影劑能在3個心動周期內快速充盈遠端血管并迅速清除。

1.4分組 根據冠狀動脈造影顯示IRA血流TIMI分級將所有患者分為兩組，自發再通組(前向血流TIMI 2～3級)和閉塞組(前向血流TIMI 0～1級)，比較兩組患者基礎資料及血清Lp(a)水平的差異。

1.5統計學處理 采用SPSS18.0軟件進行統計分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，數據間比較采用t檢驗，均為雙側檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1分組及TIMI血流情況 自發再通組共26例，占22％ ，其中TIMI 2級12例(10.1％)，TIMI 3級14例(11.9％)；閉塞組92例(78％)，其中TIMI 0級83例(70.3％)，TIMI 1級9例(7.7％)。

2.2臨床情況 兩組患者年齡、性別、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、腎功能不全史、總膽固醇、低密度脂蛋白、梗死部位、血管病變狀況及胸痛至造影時間的差異無統計學意義(P>0.05)。自發再通組肌酸激酶同工酶峰值（CK-MB）明顯低于閉塞組（187.8±127.2 u/L VS 281.2±188.8 u/L），差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3自發再通組與閉塞組LP(a)水平比較閉塞組Lp(a)水平明顯高于自發再通組（237±150）mg/L VS （148±96）mg/L，差異有統計學意義(P<0.01)，見表2。

3討論

隨著直接經皮冠狀動脈介入術在STEMI治療中的廣泛應用，通過急診冠脈造影發現部分患者IRA存在早期自發再通現象，而對于STEMI患者，SR的發生可明顯提高直接PCI的手術成功率、改善左室功能及預后[3]。本研究中自發再通率為22%，與文獻報道一致[4]。本研究也顯示，自發再通組患者CK-MB峰值明顯低于閉塞組（187.8±127.2） u/L VS （281.2±188.8） u/L(P<0.05)，表明SR的發生可減少心肌的損傷或壞死。

SR的發生與多種因素有關，有大樣本的隨機對照研究顯示，PCI前有高危因素的患者更易發生SR，發作前胸痛、一過性低血壓和心律失常、高血壓、纖溶增強、低脂蛋白a(Lpa)以及早期服用硝酸酯類、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)及阿司匹林等均可能與SR的發生有關[5]。Kim[6]等研究表明在急性心肌梗死患者中早期自發再通組Lp(a)水平明顯低于持續閉塞組， SR與Lp(a)水平呈負相關，而且Lp(a)水平是預測SR的獨立危險因素。本研究也表明閉塞組Lp(a)水平明顯高于自發再通組（237±150）mg/L VS （148±96）mg/L，差異有統計學意義(P<0.01)。

研究表明Lp(a)主要由肝臟合成后分泌入血，Lp(a)是一種富含膽固醇的脂蛋白，其外圍包繞著親水性的Apo(a)，核心部分為中性脂質和ApoB-100分子，二者以二硫鍵共價連接，其中Apo(a)是Lp(a)的特征性糖蛋白成分。Lp(a)與纖溶酶原高度同源性，結構相似，高濃度Lp(a)在多個環節削弱纖維蛋白溶解作用：①Lp(a)競爭抑制纖溶酶原與血小板上纖溶酶原受體結合，從而抑制了血小板血栓的溶解；② Lp(a)競爭抑制組織型纖溶酶原激活物與纖溶酶原結合在纖維蛋白上，干擾纖溶酶原在血栓表面上的激活，從而對纖維蛋白的溶解起到抑制作用；③增加纖溶酶原激活抑制物的分泌，減弱纖溶酶原激活物的活性，從而減少纖溶酶的生成，最終減弱對纖維蛋白的溶解作用[7]。

綜上所述，SR與Lp(a)水平呈負相關，高水平的Lp(a)一方面可促進血栓形成，同時抑制纖溶系統，不利于血栓溶解，血管自發再通率低，梗死面積大，心功能預后差。目前征對高Lp(a)的治療已進行了大量的研究，由于Lp(a)不受飲食、運動等的影響，尚無確切的藥物來降低Lp(a)濃度。但Lp(a)可以作為一個預測指標，對于高水平的Lp(a)患者平時就應該加強冠心病的防治，在發生STEMI需盡早行再灌注治療。

參考文獻：

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