腦電雙頻指數導向靶控輸注瑞芬太尼及異丙酚在老年高血壓患者手術中的應用

摘要：目的 探討腦電雙頻指數(BIS)導向靶控輸注(TCI)瑞芬太尼及異丙酚對老年高血壓患者手術應激反應和血液動力學的影響。方法 擇期行開腹直結腸癌根治術的老年患者90例，隨機分為A組(BIS導向靶控組，n=45)和B組(常規組，n=45)。兩組均采用靜脈全身麻醉，B組以血流動力學參數為指導恒速推注丙泊酚及瑞芬太尼進行麻醉誘導和維持；A組以BIS值45～55導向TCI瑞芬太尼和異丙酚。記錄麻醉誘導前(T0)、插管時(T1)、手術開始前1min(T2)、手術開始后1min(T3)、手術開始后30min(T4)、手術結束時(T5)等6個時點SBP、DBP、HR；分析計算手術期的血壓變應異性(BPV)和心率變異性(HRV)指標：包括收縮壓變異性(SBPV)、舒張壓變異性(DBPV)、低頻(LF)、高頻(HF)、低頻和高頻之比(LF/HF)、心率變異指數(HRVI)。結果 A組的SBP、DBP、HR在T2時點低于T0的基礎值(P＜0.05)，其余各時點均與T0無差別(P＞0.05)；B組各時點的SBP和DBP均與T0有差別(P＜0.05)；B組的HR在T5時點與T0無差別(P＞0.05)，其余各時點均與T0有差別(P＜0.05)。A組的SBPV、DBPV、LF、HF、LF/HF、HRVI均小于B組(P＜0.05)。結論 BIS導向TCI瑞芬太尼及異丙酚在老年高血壓患者手術中可維持適當的麻醉深度、抑制應激反應和交感神經活性、維持血流動力學穩定、加快麻醉復蘇過程。

關鍵詞：老年高血壓；靶控輸注；腦電雙頻指數；血壓變異性；心率變異性老年高血壓患者圍術期的麻醉管理是對麻醉醫生的挑戰之一，術中血壓與心率的劇烈波動極大地增加了患者心腦血管意外的風險。圍術期維持適當的麻醉與鎮痛深度可能有利于抑制強烈的應激反應、避免血液動力學劇烈波動，減少老年高血壓患者圍術期心腦血管并發癥的發生。本研究擬引用腦電雙頻指數(BIS)導向靶控輸注(TCI)瑞芬太尼及異丙酚在老年高血壓患者手術中進行麻醉誘導和維持，探討其對手術應激反應和血液動力學的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年2月~2013年12月廣西壯族自治區人民醫院擇期行開腹直結腸癌根治術的老年患者90例，所有患者均合并有高血壓病史至少1年以上。患者ASA分級為I～Ⅱ級，男性57例、女性33例，年齡65～80歲，體重45～83kg。排除既往有腦梗塞、心肌梗死病史者、合并有糖尿病及肝腎功能不全者。將90例患者隨機分為A組(BIS導向靶控組)45例和B組(常規組)45例。兩組的一般資料如性別比、年齡、體重等相關資料的比較，差異均無統計學意義(P值均＞0.05)。

1.2方法

1.2.1術前準備及監護兩組患者術前均常規肌注苯巴比妥鈉2mg/kg和東莨菪堿50ug/kg。入手術室后開放外周靜脈并輸注乳酸鈉林格氏液10ml/kg，行左側橈動脈穿刺置管行有創動脈血壓監測，使用HXD-Ⅰ多參數生理監護儀(哈爾濱華翔電子開發有限公司)監測有創收縮壓及舒張壓(SBP/DBP)、心率(HR)和心率變異性(HRV)。A組還使用BIS監測儀(Aspect Medical System，Nantick，MA，USA)進行BIS監測。

1.2.2麻醉方法兩組均采用靜脈全身麻醉。B組采用常規的麻醉誘導和麻醉維持方法，即依次靜脈注射咪唑安定0.05mg/kg、異丙酚2mg/kg、瑞芬太尼1.5μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg進行麻醉誘導，氣管插管后行機控呼吸，潮氣量8～l0ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，吸呼比1:2；麻醉誘導后及手術期間以異丙酚4～6mg/kg/h、瑞芬太尼0.2～0.4μg/kg/h微泵輸注進行麻醉維持，每40min靜脈注射阿曲庫銨0.04mg/kg維持肌松。A組使用Diprifusor/TCI系統進行靶控輸注瑞芬太尼和異丙酚，丙泊酚起始血漿靶濃度1.5μg/ml、瑞芬太尼起始血漿靶濃度為2ng/ml，麻醉誘導期和維持期均以BIS監測值反饋調節異丙酚及瑞芬太尼的血漿靶濃度，以維持目標BIS值在45～55水平，其余用藥及術中處理同B組。兩組患者均術畢結束前15min停藥，停藥10min后靜脈推注芬太尼1μg/kg止痛。

1.3觀察項目及檢測方法兩組均記錄麻醉誘導前(T0)、插管時(T1)、手術開始前1min(T2)、手術開始后1min(T3)、手術開始后30min(T4)、手術結束時(T5)等6個時點SBP、DBP、HR；根據HXD-Ⅰ多參數生理監護儀采集和記錄的資料，使用頻譜分析軟件分析計算手術期(即手術開始至手術結束時)的心率變異性(HRV)指標：低頻(LF)、高頻(HF)、低頻和高頻之比(LF/HF)、心率變異指數(HRVI)；記錄手術期間每隔10min的SBP、DBP，其均數標準差即手術期的血壓變應異性(BPV)指標：收縮壓變異性(SBPV)和舒張壓變異性(DBPV)。觀察并記錄兩組患者的呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間。

1.4統計學方法采用SPSS19.0軟件包進行數據處理。計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用重復測量因素的方差分析，組內比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組血壓和心率的比較組間比較，A、B兩組的SBP、DBP、HR均有明顯差別(P＜0.05)。組內比較，A組的SBP、DBP、HR在T2時點低于T0的基礎值(P＜0.05)，其余各時點均與T0無差別(P＞0.05)；B組各時點的SBP和DBP均與T0有差別(P＜0.05)；B組的HR在T5時點與T0無差別(P＞0.05)，其余各時點均與T0有差別(P＜0.05)。

2.2兩組血壓變異性和心率變異性各指標的比較A組的血壓變異指標(SBPV、DBPV)和心率變異性指標(LF、HF、LF/HF、HRVI)均小于B組(P＜0.05)。

2.3兩組呼吸恢復、蘇醒、拔管時間的比較A組的呼吸恢復時間、蘇醒時間和拔管時間均早于B組(P＜0.05)。

3討論

老年患者由于器官系統的儲備功能降低，麻醉藥物的治療指數降低，對此類患者實施全身麻醉時較難掌控麻醉深度。特別是合并高血壓病的老年患者，圍術期如果僅憑血流動力學指標或麻醉醫生的經驗調整麻醉深度，常易使麻醉偏淺或偏深，導致術中知曉或術后蘇醒延遲[1]。BIS是目前臨床上常用的麻醉深度監測指標之一[2]。TCI是以藥代-藥效動力學理論為依據，利用計算機模擬藥物在體內及效應過程進行的給藥方式，可以迅速實現血藥濃度或效應部位濃度穩定于預期值，BIS和TCI聯合應用可以使麻醉深度易于控制、麻醉過程平穩、還可預測患者的蘇醒時間[3-4]。本研究即以TCI瑞芬太尼及異丙酚的方式在老年高血壓患者直結腸癌根治術中進行麻醉誘導和維持，以BIS值在45～55水平為目標調整瑞芬太尼及異丙酚的血漿靶濃度，觀察其對手術應激反應和血液動力學的影響。研究結果表明，BIS導向靶控組的SBP、DBP、HR僅在麻醉誘導后、手術前(T2)低于基礎值，其余各時點均很平穩(與T0相比較，P＞0.05)；而常規組除HR在手術結束時(T5)與基礎值無差別外，HR在其余各時點以及SBP和DBP在全部時點均該高于或低于基礎值(與T0相比較，P＜0.05)，提示BIS導向靶控組的血液動力學穩定性優于常規組。

麻醉和手術創傷可引起機體的應激反應和自主神經功能的改變，主要表現為交感神經興奮性增高和交感神經/副交感神經失衡，強烈的應激反應可促發圍術期各種高危事件，尤其是對于合并心血管病變的老年患者。BPV和HRV反映了心血管系統對機體內外環境存在各種刺激的生理擾動的反應性，兩者共同反映機體自主神經狀態，在很大程度上也反映了機體對疼痛的生理反應[5-6]。HRV包括LF、HF、LF/HF、HRVI等指標。HF主要受副交感神經調節；LF與交感、副交感神經對心臟自律性的調制及外周壓力反射有關，LF增高多提示交感張力增高；LF/HF可反映交感、副交感活性的均衡性[5]。HRVI反映了疼痛或傷害性刺激的程度，正常人靜息狀態HRVI值為70左右，＞80表明存在急性疼痛(傷害性刺激)；50～60表示鎮痛過淺；30～40表明鎮痛恰當，＜10則鎮痛過深[7]。本研究結果顯示，BIS導向靶控組手術期的BPV和HRV各指標均明顯低于常規組，提示BIS導向靶控組鎮痛深度較恰當(HRVI值為38.5±2.2)，能夠較好地抑制應激反應和交感神經活性，圍術期血壓波動較小。此外，BIS導向靶控組還能促進患者麻醉復蘇過程的呼吸恢復時間，加快蘇醒及拔管時間。

綜上所述，BIS導向TCI瑞芬太尼及異丙酚在老年高血壓患者手術中進行麻醉誘導和維持，可維持適當的麻醉深度，抑制應激反應和交感神經活性，維持血流動力學穩定，加快麻醉復蘇過程，值得在此類患者的手術中推廣應用。

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編輯/哈濤