椎弓根系統內固定結合椎間植骨治療腰椎不穩癥

摘要：目的探討椎弓根系統內固定結合椎間植骨治療腰椎不穩癥的臨床療效。方法本組28例腰椎不穩癥患者，采用椎弓根系統內固定責任椎體單元，應用改良TLIF技術顯露椎間隙，結合椎體間植骨治療，術后按序功能鍛煉。結果28例患者均獲隨訪，6～24個月，平均16.5個月。單節段固定15例，兩節段固定8例，多節段固定5例，選用USS系統19例，RF-Ⅲ系統9例，術中損傷硬脊膜2例，經一期縫合修復后未出現腦脊液漏，無1例出現神經根和脊髓損傷，所有傷口一期愈合，無遲發性感染。術后復查X線片，148枚椎弓根螺釘位置良好，7例滑脫患者有5例完全復位，2例遺留Ⅰ度滑脫。術后1月JOA評分12.5～16.4，平均14.3，術后3個月JOA評分17.3～23.9，平均18.8，較術前均有改善，差異有統計學意義（Ｐ＜０.０５），術后1個月行VAS評分為2.4～4.3平均3.6。術后3月測量病變處椎間孔高度13.4～16.8 ｍｍ，平均14.5 mm，測量病變處椎間隙高度8.0～10.2 ｍｍ，平均9.3 ｍｍ，較術前均有改善，差異有統計學意義（Ｐ＜０.０５）。術后6月復查X線片示：26例椎間植骨處有連續的骨小梁形成，2例術后時間較短未見明顯連續的骨小梁形成，但椎間高度無變化。結論應用椎弓根系統內固定結合椎間植骨治療腰椎不穩癥，采用改良TLIF技術顯露椎管，手術操作安全，副損傷小，符合生物力學，術后效果較好，并發癥少。

關鍵詞：腰椎不穩癥；椎弓根內固定；椎間植骨；改良TLIF技術腰稚不穩癥指腰椎運動節段剛度的下降，不能正常負荷，使該節段活動范圍超過正常，活動的性質也改變而引起相應的一系列臨床表現和潛在脊柱進行性畸形及神經損害的危險，是多種疾病所并存的一個病理現象，是引起腰腿痛的常見原因之一。大部分腰椎不穩癥經非手術治療癥狀可明顯緩解，但少數伴有嚴重腰痛和下肢痛的患者經正規保守治療仍不能緩解癥狀則需手術治療。手術治療的基本原則是減壓、固定和植骨融合，重建病變節段的穩定性，單獨使用后路椎弓根復位固定系統雖然可以獲得堅強內固定，但是因為缺少了脊柱椎間支撐力，固定椎體所承受的應力全部經椎弓根釘和連桿傳遞到被固定的下位椎體，力臂長、力矩大，易發生內固定物的斷裂或者松脫，從而使內固定復位效果喪失。傳統的單純融合術不能獲得即刻穩定，且失敗率高達30%。我科自2010年6月~2013年6月選擇有手術指針及治療要求腰稚不穩癥患者共28例采用經后路椎弓根內固定，選用改良TLIF技術顯露椎間隙，既減少對神經根和脊髓損傷，又盡量減少對后柱破壞。結合椎體間植骨治療，符合生物力學，效果滿意，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組28例，男15例，女13例，年齡39~75歲，平均56.5歲。腰椎間盤突出合并節段性不穩定8例，不穩定型椎管狹窄13例，峽部裂性椎體滑脫7例，為II度滑脫；不穩節段：L4～L5 9例，L5～S1 6例，L4～L5＋L5～S1 8例，多節段5例。28例均有頑固性下腰痛，酸脹，久站后有\"折斷\"感，腰椎活動受限及不同程度的下肢癥狀或和間歇性跛行，平臥后減輕。拍腰椎正側位片和動態伸屈側位片，符合AAOS腰椎不穩癥判定標準[2]，腰椎CT、MRI檢查有不同程度的椎間盤退變、黃韌帶增厚、雙側小關節增生等。術前JOA評分６.5～9.7，平均7.2；VAS評分為7.2～8.5，平均7.7；病變處椎間孔高度8.6～12.6 ｍｍ，平均9.7 ｍｍ；病變處椎間隙高度4.5～6.7 ｍｍ，平均5.8 ｍｍ。

1.2方法 全麻下俯臥位，腹部懸空。取后正中切口，棘突旁切開筋膜及韌帶，骨膜下剝離兩側椎旁肌自動拉鉤牽開，\"C\"型臂下透視定位，充分顯露椎體兩側椎板及上、下關節突，以\"人字嵴\"頂點為進針點或橫突中軸線與上關節突外緣交點為進針點，進針角度向外側傾斜15°～20°，L5平面鉆孔時還需向頭側傾斜10°～20°，Sl在其關節突基底外上方進針、向頭側傾斜20°～40°。術中用C型臂X線機透視，確定釘的位置是否正確，在相應節段安裝椎弓根螺釘。保留棘突、棘上韌帶及棘間韌帶，咬除患側上位椎體的下關節突及椎板下１/２～２/３，并依次咬除增生黃韌帶和下位椎板的上關節突增生內聚部分，棘突根部采取潛行減壓，使神經根管和中央椎管充分減壓，術中采取雙極電凝對硬膜外間隙徹底止血，逐漸分離并暴露硬膜囊和下位神經根，將其牽拉向對側，暴露并切除相應節段的椎間盤，用絞刀清理干凈上下終板，反復沖洗椎間隙。對兩側均有癥狀者行雙側減壓。分別于兩側安放預彎的連接棒，適度撐開椎間隙后旋緊螺帽，有脫位者提拉復位，對復位困難者可行原位或部分復位固定。將咬下椎板骨塊修剪成黃豆大小的骨粒，在保護好神經根情況下，用骨銃將其填塞嵌壓于需融合節段椎體間隙中，并用一與椎體間隙厚度相仿的小骨塊進行封堵，尾部距離椎體后緣5 mm，以防止骨塊掉入椎管中，調整椎弓根螺釘系統，縱向合攏適當加壓以進一步穩定椎體間植骨。沖洗置管引流，縫合傷口。

1.3術后處理 預防性使用抗生素７２ ｈ，２０％甘露醇１２５ ｍL靜脈滴注bid共3d，地塞米松１０ ｍｇ靜脈滴注qd共3 d。術后６ ｈ鼓勵患者雙下肢直腿抬高鍛煉，術后2 d 開始腰背肌鍛煉，觀察有無神經根和脊髓損傷、腦脊液漏等并發癥。術后３ w佩戴腰圍下地活動。術后１ w，1月、３月、６月、１２月進行ＶＡＳ評分及ＪＯＡ評分調查，復查Ｘ線片進行影像學評估和內固定位置評定，測量融合節段椎間孔高度和椎間隙高度。待椎間植骨處有連續的骨小梁形成后，允許腰部負重活動。

1.4統計學分析 采用SPSS13.0統計軟件包進行分析，數據用均數±標準差（x±s）表示，計量資料采用ｔ檢驗，Ｐ＜０.０５為差異有統計學意義。

2結果

本組28例，單節段固定15例，兩節段固定8例，多節段固定5例，選用USS系統，19例，RF-Ⅲ系統9例，術中損傷硬脊膜2例，經一期縫合修復后未出現腦脊液漏，無1例出現神經根和脊髓損傷，所有傷口一期愈合，無遲發性感染。術后復查X線片統計148枚椎弓根螺釘位置良好，7例滑脫患者有5例完全復位，2例遺留Ⅰ度滑脫。術后1個月JOA評分12.5～16.4，平均14.3，術后3月JOA評分17.3～23.9，平均18.8，較術前均有改善，差異有統計學意義（Ｐ＜０.０５），術后1個月行VAS評分為2.4～4.3平均3.6。術后3個月測量病變處椎間孔高度13.4～16.8 ｍｍ，平均14.5 mm，測量病變處椎間隙高度8.0～10.2 ｍｍ，平均9.3 ｍｍ，較術前均有改善，差異有統計學意義（Ｐ＜０.０５）。術后6月復查X線片示：26 例椎間植骨處有連續的骨小梁形成，2例術后時間較短未見明顯連續的骨小梁形成，但椎間高度無變化，見表1。

3討論

3.1客觀評價腰椎不穩的病變節段 在生物力學中不穩指結構處于不良的平衡狀態。正常情況下相臨椎體存在曲伸、旋轉、左右側曲以及復合運動，并有一定的限度，超過生理限度的移位則稱為不穩。腰椎不穩之后患者出現一系列的癥狀和體征則稱為不穩征。椎體之間雖有異常的移位和過度的活動，但可以無任何不適的感覺，因此腰椎不穩癥的診斷必須結合臨床。AAOS腰椎不穩癥判定標準：X線有如下表現可診斷：①兩個相鄰運動節段的角度活動差異超過11°，在L5-S1相對于L4-5角度活動差異>15°。②上位椎體向前移位>3 mm；③關節對稱性消失；④小關節突接觸面丟失>50%；⑤棘間韌帶增寬，上位棘突與下位棘突之間旋轉>8°。脊柱的功能單位(functionalspinal unit FSU)包括相鄰的兩節椎骨和其椎間連接，臨床上凡存在FSU滑脫或者退變、存在異常運動，或存在馬尾神經的癥狀，即使在X線檢查表現為陰性時仍應判斷腰椎不穩。如X線片提示存在腰椎峽部不連，腰骶角增大或者減小，腰前凸的增大等都應該高度懷疑存在腰椎失穩傾向，術前必須充分仔細檢查，要求癥狀、體征、輔助檢查完全符合，明確腰椎不穩的具體節段及并發疾病時神經損傷定位一致。否則不能冒然手術。

3.2改良TLIF技術的特點 改良的TLIF技術[3]是將TLIF工作區域內移，采取后正中入路，保留棘突、椎板上緣、棘上韌帶、棘間韌帶等后方復合體結構，剝離椎旁肌，暴露椎板及關節突關節，切除一側下關節突、上關節增生內聚部分及上位椎板下２/３。與PLIF相比它不需要過度牽拉神經根和硬膜囊，從而避免了過度牽拉而造成神經損傷，增加了手術安全性。另外改良TLIF術中保留了棘突、棘間、棘上韌帶的完整(這些后部結構作為椎旁肌肉的附著點)，有利于術后椎旁肌肉的早期恢復，縮短了患者的恢復時間。同時減壓范圍擴大后有充分的自體骨可用于椎間融合，不必再取髂骨或同種異體骨，減小了創傷，減少了費用。我科采用改良的TLIF技術顯露神經根和椎間隙時有2例硬脊膜損傷，該患者為椎管內多次注射藥物后粘連明顯同時合并椎管狹窄。

3.3術中減壓的判斷 該類患者由于腰椎在退變的過程中，神經根常常會逃逸出側隱窩，加上該段椎間盤出現退變鈣化、黃韌帶增生肥厚、關節突出現增生內聚往往使癥狀更加復雜化，必須有效結合影像學輔助檢查來綜合判斷進一步明確病變的節段。針對相應責任節段進行精準減壓，選擇性行一側或者雙側徹底的解除壓迫，進一步切除關節囊、增生肥厚的黃韌帶、上關節突的內聚部分，于側隱窩處保持神經根有３～５ ｍｍ活動度，其后處理相應節段椎間盤，切除突出椎間盤之后保持神經根有５～８ ｍｍ活動度，觀察縮窄的硬膜囊逐漸恢復膨隆，恢復搏動即可。

3.4后路椎體間融合配合使用椎弓根螺釘系統固定的優點 此系統固定的優點在于：①脊柱后方的穩定結構在行后路椎體間融合手術時被破壞從而導致術后FSU穩定性特別是屈曲穩定性的下降而導致植骨塊易松動滑出，聯合運用椎弓根螺釘系統固定可明顯增加FSU的剛度，從而可有效的防止術后出現植骨塊的松動、滑出。②術中植骨塊能夠提高脊柱前中柱的穩定性，椎弓根螺釘系統固定能夠提高脊柱后柱的穩定性，所以此兩者的聯用可使前、中、后三柱獲得良好的穩定性，更加符合Dennis的三柱理論[4]，能夠協同提供實現真正意義層面的三維固定。從而提供了良好的初穩定，有利于椎間的骨融合。③聯合應用椎弓根螺釘系統固定可撐開椎間隙有助于恢復椎間孔的高度，間接解決了神經壓迫。④聯合應用椎弓根螺釘系統固定可行軸向加壓，可使椎體終板與植骨塊之間穩定，有利于成骨。

4結論

應用椎弓根系統內固定結合椎間植骨治療腰椎不穩癥，采用改良TLIF技術顯露椎管，手術操作安全，副損傷小，符合生物力學，術后效果較好，并發癥少。

參考文獻：

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