急性有機磷農藥中毒中間型綜合征臨床治療效果

摘要：目的分析研究急性有機磷農藥中毒中間型綜合征的臨床治療效果。方法隨機選取2012年7月~2013年7月來我院治療的有機磷農藥中毒中間型綜合征的患者52例，并分為觀察組和對照組，所有患者實施洗胃、機械通氣、解磷定等常規治療，觀察組使用長托寧治療，對照組使用阿托品治療，監測患者的生命體征、肌力、血氣分析、血膽堿酯酶活性、血氧飽和度、電解質等指標，分析比較各組的臨床效果。結果觀察組中20例顯效，4例有效，2例無效，治愈率為76.92%，總有效率為92.30%，死亡率為7.69%；對照組中16例顯效，6例有效，4例無效，治愈率為61.54%，總有效率是84.62%，死亡率15.38%。觀察組的治愈率明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論長托寧對急性有機磷農藥中毒中間型綜合征的治療效果優于阿托品，值得在臨床上推廣應用。

關鍵詞：急性中毒治療；有機磷農藥；中間型綜合征急性有機磷農藥中毒（AOPP），是由于誤食或接觸有機磷農藥而引發的中毒，臨床上較常見，在農村尤為多見。其病死率較高，可達10%以上。AOPP可發生中間型綜合征，是指在經過積極治療后，中毒者膽堿能危象減退或消失，但在發生遲發性神經病前會出現肌無力等癥狀，即為中間型綜合征。中間型綜合征可引起患者發生呼吸衰竭，繼而導致死亡。對急性有機磷中毒后發生中間型綜合征的患者，較常使用常規療法治療，我院在應用長托寧治療時，取得較好的療效。為比較長托寧與阿托品治療急性有機磷農藥中毒后發生中間型綜合征的療效，現作如下研究，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 隨機選取2012年7月~2013年7月來我院治療的有機磷農藥中毒中間型綜合征的患者52例，采用抽簽的方法隨機分為兩組，即觀察組和對照組，每組各26例。其中，觀察組有男性12例，女性14例，年齡23~57歲，體重49~79 Kg，敵敵畏中毒的有17例，樂果中毒7人，甲胺磷中毒的有2例；對照組有男性15例，女性11例，年齡21~60歲，體重51~78 Kg，敵敵畏中毒15例，樂果中毒8例，甲胺磷中毒3例。所有患者均有服毒史或曾大量不當接觸有機磷農藥，均已確診為急性有機磷中毒，初期出現膽堿能危象，表現為瞳孔縮小、口鼻分泌物增加、皮膚濕冷、意識障礙等[1]。經過初步治療后，突然間出現胸悶、吞咽困難、四肢肌力減弱，甚至發生呼吸衰竭，導致呼吸停止，即發生中間型綜合征。監測血氧飽和度<85%，血膽堿酯酶<10 U(正常值為30～80 U)，心率>120次/min。兩組患者在性別、年齡、體重、病因、癥狀等方面的差異無統計學意義（P>0.05），兩組均衡可比。

1.2方法 入院后給予患者溫清水洗胃，使用20%的甘露醇進行導瀉， 禁食補液，清洗毛發和皮膚并更換衣物等，徹底清除毒物。對患者進行氣管插管，使用呼吸機進行機械通氣。監測患者各項生命體征、肌力、血氣分析、血膽堿酯酶活性、血氧飽和度、電解質等指標。首次應用氯解磷定時，控制用量在1.5～2.5 g，隨后根據具體病情逐漸減少用量，直至患者的血膽堿酯酶活性恢復到>60%。對照組采用阿托品治療，首次應用時靜脈注射10～20 mg，重復應用直至出現阿托品化后酌量減少，以避免發生阿托品中毒。觀察組應用長托寧（鹽酸戊乙奎醚）治療，首次應用時肌肉注射4～6 mg，1 h后半量重復用藥，直至出現長托寧化后維持用藥[2]。

1.3療效比較 根據治療后效果進行比較：①顯效：3d內恢復自主呼吸，呼吸衰竭現象消失，肌力明顯恢復；②有效：呼吸困難得到緩解，肌力得到恢復；③無效：呼吸衰竭現象無明顯改善，患者病情加重，甚至死亡。

1.4統計學方法 采用SPSS15.0軟件對數據進行統計學分析，組間差異采用獨立樣本t檢驗，P<0.05時差異具有統計學意義。

2結果

通過上述治療，觀察組中20例顯效，4例有效，2例無效，治愈率為76.92%，總有效率為92.30%，死亡率為7.69%；對照組中16例顯效，6例有效，4例無效，治愈率為61.54%，總有效率是84.62%，死亡率15.38%。觀察組的治愈率、總有效率均明顯高于對照組，死亡率小于對照組，觀察組的治療效果優于對照組，差異具有統計學意義（t=5.69，P<0.05），見表1。其余監測指標無明顯統計學差異（P>0.05）。

3討論

3.1中間型綜合征的發生機制 急性有機磷農藥中毒是臨床上常見的中毒病癥，由于文化程度較低、接觸農藥機會較大等原因，在農村尤為常見。中間型綜合征主要是在中度或重度的急性有機磷農藥中毒后發生的一種神經中毒的現象，通常發生在中毒者中毒癥狀經過積極治療得以緩解之后以及發生遲發性神經病之前，往往發生在中毒后2~4 d，發病突然。到目前為止其具體發病機制尚不明確，但一般認為是有機磷毒物在進入機體后抑制膽堿酯酶的活性，從而使大量膽堿能神經的神經遞質乙酰膽堿堆積于運動終板，并與鈉離子、鈣離子接觸使得通透性增強，細胞膜持續性去極化再到超極化，直到能量耗盡，從而造成突觸后神經-肌肉接頭發生功能障礙。中間型綜合征的發生還與患者個體的差異有關，臨床上常被誤診是反跳現象，從而盲目增加使用阿托品的量，造成病癥加重，死亡率上升。因此，診斷時要與反跳現象區別開來。另外，中間型綜合征的診斷要與阿托品中毒、有機磷中毒引發的遲發性神經病和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)鑒別開來。阿托品中毒時患者有大量應用阿托品史，會有昏迷、譫妄、呼吸循環衰竭等臨床表現，ARDS則有進行性的呼吸困難以及低氧血癥等表現，而有機磷中毒引發的遲發性神經病在發病時間、臨床特點等均與中間型綜合征不同，以此作為鑒別。臨床表現有復視、睜眼困難、張口和吞咽困難、咀嚼無力、轉頸和抬頭困難、聲嘶等，患者會表現出胸悶、發紺、大汗等癥狀。神經-肌肉接頭的功能障礙會造成呼吸肌麻痹，導致患者發生呼吸衰竭，這是造成有機磷中毒者死亡的主要原因，因此，及時而正確地為急性有機磷中毒的患者使用呼吸機進行機械通氣及應用抗膽堿藥物，在挽救患者生命的過程中起到了極其關鍵的作用。

3.2長托寧治療中間型綜合征的優點 用于治療急性有機磷農藥中毒及中間型綜合征的經典代表是阿托品。阿托品是一種膽堿受體阻斷藥，能夠與M膽堿受體結合，阻斷乙酰膽堿與M受體結合，從而拮抗由于乙酰膽堿過剩所引起的激動作用。在臨床常作為特異、高效的解毒藥物。但因其對NM受體無作用，故對肌束震顫和肌無力癥狀無改善，并且其副作用較多，一般治療量會出現口干、分泌物減少、視物模糊、心率加快、排尿困難等，大劑量會出現明顯的中樞中毒癥狀，如幻覺、驚厥等，甚至發生昏迷和呼吸麻痹等。臨床上應用往往難以把握時機及用量而造成患者因阿托品中毒病情加重甚至死亡。而長托寧是一種新型的選擇性抗膽堿藥，不僅具有阻斷乙酰膽堿對M膽堿受體的激動作用，拮抗有機磷農藥中毒引起的各種中毒癥狀，增加呼吸頻率和呼吸流量，還能阻斷中樞N受體的激動作用，緩解中毒引起的中樞癥狀，如驚厥、煩躁不安、中樞呼吸循環衰竭等，而且由于其對M2受體無明顯作用，因此對心率無明顯影響[3]。另外長托寧的毒性較小，小鼠LD50為261.7 mg/Kg(im)和71.2 mg/Kg(iv)，大鼠LD50為450.7 mg/Kg(im)和71.2 mg/Kg(iv)，大鼠和狗的長期毒性試驗，除出現一些常見抗膽堿反應外，未見其他異常。在動物實驗中，其在神經-肌肉接頭處對乙酰膽堿的拮抗作用是阿托品的100倍。在此次研究中可以發現，經長托寧治療的急性有機磷農藥中毒合并中間型綜合征患者，治愈率為76.92%，總有效率為92.30%，對照組治愈率為61.54%，總有效率是84.62%，觀察組的治愈率和有效率等均高于對照組，而死亡率明顯低于對照組，兩組差異具有統計學意義（P<0.05）。由此說明應用長托寧治療有機磷農藥中毒中間型綜合征的效果優于阿托品，經研究發現其不良反應較少，值得在臨床上推廣應用。

綜上所述，經過研究表明新型膽堿受體阻斷藥長托寧在治療急性有機磷農藥中毒中間型綜合征時療效較好，能夠提高治愈率，有效降低死亡率，值得在臨床治療中進行推廣。由于此次研究中病例較少，條件有限等，其藥理作用等還有待進一步研究。

參考文獻：

[1]陸再英，鐘南山.內科學[M].北京:人民衛生出版社，2008，21(09):928-929.

[2]韓文斌.長托寧救治有機磷農藥中毒應用策略探討[J].中國急救醫學，2009，13(6):506-508.

[3]張雪花，張琳.急性有機磷中毒中間綜合征治療體會[J].延安大學學報，2008，16(1):55-56.

編輯/肖慧