ICU患者置入胃管失敗的原因分析及對(duì)策

摘要：目的分析ICU患者置入胃管失敗的原因，為提高一次性置管成功率提供依據(jù)。方法對(duì)ICU常規(guī)留置胃管方法失敗的20例患者進(jìn)行分析。結(jié)果患者意識(shí)狀態(tài)，患者體位，置管前對(duì)患者鼻腔評(píng)估不足，氣管插管或切開者導(dǎo)管套囊充氣后對(duì)食管的壓迫，護(hù)士的工作經(jīng)驗(yàn)以入置入胃管的熟練程度等均為導(dǎo)致ICU患者置胃管失敗的相關(guān)因素。結(jié)論ICU患者留置胃管是經(jīng)常的，但因多種因素導(dǎo)致一次性置管失敗也是比較常見的，護(hù)理上應(yīng)認(rèn)真分析原因，有針對(duì)性的采取措施，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，找出相應(yīng)對(duì)策，提高一次性置管成功率。

關(guān)鍵詞：ICU患者；置入胃管；原因分析；對(duì)策留置胃管是一種常見的基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)，在ICU臨床工作中，患者由于胃腸減壓、鼻飼藥物、營(yíng)養(yǎng)支持等常需留置胃管，但I(xiàn)CU的患者大多因煩躁、昏迷不配合，或是建立了人工氣道，導(dǎo)致插管難度大大增加，很難一次成功。為解決ICU患者留置胃管困難的問題，提高一次性置管成功率，我科2013年8月~2014年2月給80例患者共100次留置胃管，對(duì)其中20次一次性留置胃管失敗的相關(guān)因素進(jìn)行分析并尋找護(hù)理對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 我科2013年8月~2014年2月共100次給患者留置胃管，其中有20例在第一次置入胃管時(shí)失敗，占20%，男12例，女8例，年齡26~81歲，其中顱腦疾病8例，呼吸衰竭5例，多臟器衰竭的3例，心肺復(fù)蘇術(shù)后的4例，其中氣管插管的有12例，氣管切開的有4例。

1.2方法 均采用18號(hào)一次性醫(yī)用硅橡膠胃管。操作方法按基礎(chǔ)護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。清醒患者取坐位或半臥位，昏迷患者取平臥位，頭后仰。檢查胃管是否通暢，測(cè)量從鼻尖經(jīng)耳垂到劍突的長(zhǎng)度做好標(biāo)志。清潔鼻腔，痰多的患者先吸凈口鼻腔，后吸氣管內(nèi)的痰液，戴無(wú)菌手套。然后用液體石蠟油潤(rùn)滑胃管前端，右手持胃管前端，左手持胃管后端，經(jīng)一鼻腔緩緩插入，當(dāng)胃管插入15 cm左右時(shí)左手要將患者的頭部托起下頜靠近胸骨柄，再送入胃管。

1.3結(jié)果 10例在置入16~18 cm檢查發(fā)現(xiàn)胃管盤曲在口腔，7例置入16~18 cm感覺有阻力，稍微用力便可置入35~40 cm后不能繼續(xù)置入，用喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)胃管打折盤曲于氣管和食道始起處，3例置管過程順利，回抽無(wú)胃液，聽診器胃區(qū)未聽到氣過水聲，胃管末端浸入水中有少許氣泡逸出，認(rèn)為誤入氣管而拔出。20例中，18例患者在置管失敗后，采取改變體位，吸痰后氣囊放氣，牽拉氣管環(huán)，石蠟油涂整個(gè)鼻胃管，更換另一側(cè)鼻腔，調(diào)整置入角度重新置管成功。

2置入胃管失敗的的原因分析

2.1患者意識(shí)狀態(tài) 胃管置入對(duì)鼻咽，氣道是一個(gè)強(qiáng)烈的刺激過程，對(duì)患者的心理，生理造成許多不良影響[1]，對(duì)于清醒患者來(lái)說(shuō)，當(dāng)胃管置到咽部時(shí)刺激咽部反射性出現(xiàn)惡心嘔吐使胃管盤入口腔；對(duì)于昏迷患者，因容易發(fā)生舌后綴堵塞口咽部通道，或者因咳嗽吞咽反射遲鈍或消失而增加置管的難度，導(dǎo)致置管成功率低。

2.2患者體位不當(dāng) 有研究表明[2]置管至咽部時(shí)前傾頭部，不但不能提高置管成功率，反而較去枕仰臥位顯著降低[3]。原因是前傾頭部可使氣管起始部與喉交接處彎曲度加大。氣管導(dǎo)管在此處對(duì)氣管后壁及食管起始狹窄部壓迫甚，而氣管插管遠(yuǎn)較硅膠胃管硬，若單靠胃管本身硬度克服氣管插管壓迫造成的硬性阻力，勢(shì)必困難，同時(shí)由于氣管導(dǎo)管移動(dòng)刺激氣管黏膜，引起刺激性嗆咳，在一定程度上加大了置管難度。

2.3置管前對(duì)患者鼻腔評(píng)估不足 對(duì)于氣管插管患者因不能自行清除鼻咽部分泌物，口咽部分泌物需用吸痰管經(jīng)鼻腔反復(fù)抽吸，反復(fù)插入吸痰管刺激鼻黏膜出現(xiàn)充血水腫使鼻腔變窄；使胃管通過困難，置管前對(duì)患者的病情了解和評(píng)估不夠，比如患者有無(wú)鼻炎，鼻甲肥大，鼻中隔歪斜等。

2.4氣管導(dǎo)管套囊充氣后對(duì)食管的壓迫 從解剖學(xué)上分析，其氣管是由\"C\"字型軟骨環(huán)支撐，其后方缺如，中有肌纖維和結(jié)締組織相連。一般成人氣管直徑15～20 mm[4]。患者在平臥頭頸自然正位或稍前傾狀態(tài)下，氣管會(huì)隨頸項(xiàng)弧度有一彎曲，恰好在氣管起始與喉連接部，相當(dāng)于第6頸椎體下緣與第7頸椎之間，也正是食管起始部，且隨著頸項(xiàng)前傾弧度增大，氣管彎曲度也會(huì)增大。從理論上講，氣管插管外徑比氣管內(nèi)徑小，不會(huì)壓迫氣管內(nèi)壁，但是由于導(dǎo)管是有一定硬度的，其管形會(huì)隨著人體解剖的特點(diǎn)自然的彎曲成弧形，插入氣管以后會(huì)在彎曲的地方對(duì)氣管后壁形成推壓作用，使沒有軟骨支撐的后壁軟組織向后突起，間接的壓制食管壁，恰好此處是食管起始最狹窄的地方，故此食管開放受到了限制。置入胃管的時(shí)候會(huì)因起始食管腔相對(duì)縮小，阻力增大，使胃管彎曲在咽喉部。從食管解剖特點(diǎn)看，其作為一肌性通道，在沒有吞咽動(dòng)作的情況下，是處于塌陷關(guān)閉狀態(tài)的[5]，特別是頭后仰時(shí)，食管完全關(guān)閉[6]，而氣管插管的危重患者中有相當(dāng)一部分存在意識(shí)障礙。當(dāng)胃管插至咽部時(shí)候，因患者不能配合做吞咽動(dòng)作，食管也處于關(guān)閉的狀態(tài)，胃管置入時(shí)就會(huì)遇到阻力，導(dǎo)致胃管盤曲在口腔內(nèi)。

2.5護(hù)士的工作經(jīng)驗(yàn)和置胃管的熟練程度 20例給患者一次性置管失敗的護(hù)士中，在ICU工作3年以下的占到了14例，所以ICU工作經(jīng)驗(yàn)嚴(yán)重影響一次性置管的成功率。操作上不熟練：反復(fù)插管導(dǎo)致聲帶損傷和聲門水腫，甚至食管粘膜水腫，本組3例在喉鏡下證實(shí)是由于反復(fù)插管失敗致咽喉部水腫，插管困難。

3護(hù)理對(duì)策

3.1清醒患者 因?qū)ρ什糠瓷浞浅Ｃ舾校诎闯Ｒ?guī)法置入胃管前，可用利多卡因注入胃管內(nèi)再注射空氣，滯留胃管使藥液充分侵潤(rùn)咽喉部及食管黏膜，降低患者的咽部反射，提高對(duì)置管的耐受力，同時(shí)置管前對(duì)患者做耐心細(xì)致的解釋，告知患者置胃管的必要性，取得患者的理解和配合。昏迷患者：采取正確的臥位和方法，掌握置管的技巧。置管前常規(guī)用麻黃素滴鼻液滴鼻使鼻黏膜血管收縮，減輕充血水腫，昏迷患者如果有舌后綴情況，可采取側(cè)臥位拉舌頭插管法，即患者取側(cè)臥位，當(dāng)胃管插入12~13 cm口咽部感到有阻力時(shí)，助手用拉舌鉗將患者舌頭拉出，此時(shí)患者口咽部通道開放，操作者可順利將胃管穿過口咽部，若牙關(guān)禁閉，可先用開口器助其開口，再用舌鉗將舌頭拉出。

3.2正確的臥位 清醒患者采用半臥位或平臥位，昏迷患者采用平臥位。患者床頭抬高右側(cè)臥位，頭稍正位，可以減少氣管插管對(duì)食管上端造成的狹窄，有利于胃管的滑行。

3.3置胃管前認(rèn)真對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估 全面評(píng)估患者病情，了解病史，清潔鼻腔時(shí)用手電筒照射觀察患者有無(wú)鼻中隔歪斜，鼻甲肥大，選擇鼻腔大的一側(cè)置管，本組患者中2例對(duì)鼻腔評(píng)估不足而置管失敗改為經(jīng)口置入。

3.4氣管插管或切開的患者 對(duì)于氣管插管患者，可在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下牽拉氣管，同時(shí)置入胃管時(shí)環(huán)形捏住氣管環(huán)及其內(nèi)的氣管導(dǎo)管向上牽拉，以解除氣管插管對(duì)食管的壓迫。同時(shí)由于食管頸部前方借結(jié)締組織與氣管后壁相連，故向上牽拉氣管時(shí)帶動(dòng)食管前壁，使食管入口打開，并擴(kuò)大食管起始狹窄部，使胃管順利插入。對(duì)于氣管切開的患者，在置入胃管過程中，氣切部位遇阻力可在充分吸引和妥善固定的前提下套管氣囊予以放氣，并調(diào)整套管位置，使胃管能順利通過。

3.5熟練掌握正確胃管留置方法 對(duì)于年輕護(hù)士要加強(qiáng)培訓(xùn)，熟練掌握置管技術(shù)，針對(duì)不同患者可以采取不同的置管方法。另外，在操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，同時(shí)嚴(yán)密觀察患者心率、血壓、呼吸、SpO2情況，防止心率過快甚至心律失常、SpO2下降等發(fā)生，如有異常情況，立即停止置管，及時(shí)處理。一次置管不成功，應(yīng)間歇休息后再予置管，盡量避免反復(fù)插管引起的食道粘膜消腫或聲門損傷。

4結(jié)論

ICU患者置入胃管遇到阻力時(shí)，應(yīng)認(rèn)真分析原因，有針對(duì)性的采取措施，不能強(qiáng)行插入，以免損傷鼻腔及食管黏膜，對(duì)存在或潛在顱內(nèi)高壓的患者，操作應(yīng)在使用甘露醇或速尿后進(jìn)行，以利于顱內(nèi)壓增高的代償，清醒患者應(yīng)先作好心理護(hù)理，解釋該操作的必要性和重要性以及配合的要點(diǎn)，取得患者的合作。從而減少了因反復(fù)插入胃管對(duì)患者身體及精神造成的不適及痛苦，也提高了我們護(hù)理工作的效率。

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編輯/肖慧