椎旁肌間隙入路在治療胸腰段骨折中的應用

摘要：目的探討胸腰椎后路經椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折中的臨床應用價值。方法自2010年1月~2012年3月采用椎旁肌間隙入路椎弓根螺釘內固定治療胸腰椎骨折28例，全部病例均采用兩側鈍性分離最長肌和多裂肌間隙顯露關節突，置入椎弓根螺釘并復位內固定。結果本組平均手術時間90 min，平均術中出血量140 mL，平均術后引流量60 mL，無血腫及術后感染。21例經6～12個月隨訪，無腰背痛，效果優良。結論椎旁肌間隙入路用于后路椎弓根螺釘固定技術，具有創傷小、出血少、手術時間短、術后恢復快等優點，在治療無需椎管減壓的胸腰椎骨折時可作為首選的手術方法。

關鍵詞：胸腰椎骨折；椎弓根螺釘內固定；椎旁肌間隙；微創入路胸腰椎后入路是脊柱外科最常用的手術入路，但傳統的后入路需要剝離雙側椎旁軟組織，破壞了多裂肌深面的神經支配，使椎旁肌發生去神經化改變，損害了脊柱證常的生理特性，影響了軀干肌肉的強度，導致部分患者術后殘留頑固性腰背痛。自2010年1月~2012年3月，本研究應用椎旁肌間隙入路進行脊柱后路手術23例，取得良好效果。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例28例，男18例，女10例；年齡21～55歲，平均38歲，受傷原因：高處墜落傷16例，交通事故傷7例，重物壓傷3例，摔倒受傷2例。骨折部位：T1 4例，T12 8例，L1 10例，L2 6例。骨折按AO分型：A1型骨折9例，A3型骨折19例。所有傷椎均為單側上終板骨折。脊髓損傷程度按Frankel分級均為E級。術前常規行X線、CT和MRI檢查，X線示椎體壓縮>1/3，后凸Cobb角>15°。CT顯示椎體后緣骨塊突入椎管<1/3(椎管容積)，MRI顯示后方韌帶無損傷。所有病例從受傷到入院時間2～72 h，平均26 h，均在受傷后1 w內手術。內固定物均為椎弓根系統。

1.2方法 患者全麻，仍然采用后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織直至胸背筋膜層，沿棘突旁開約1 cm處向下可觸及椎體的橫突及小關節突，遂于此處依次用組織剪將胸背肌膜(或下方移行的腰背筋膜)縱行剪開，即可顯露位于淺層的豎脊肌群。于豎脊肌最內側的第一、二條肌腱之間用組織剪作縱向鈍性分離，分離開的間隙實際即為內側的多裂肌與外側的最長肌之間的肌間隙，接著用手指可探及深方的橫突和小關節突。位置明確后，可用電刀圍繞關節突(注意保留關節囊)，在多裂肌的外側顯露出準備植入椎弓根螺釘的入點，也就是上關節突、副突與椎板的交匯點，此部位常被稱為\"人字嵴\"。在此過程中，如果肌間隙選擇正確，不會遇到血管，否則就會遇到肌肉內的血管穿支，要采用雙極電凝仔細止血，以保持手術野的清晰。人點確認后，就可進行椎弓根螺釘植入的內固定操作。最后可以切開關節囊，行小關節的植骨融合。由于術后不必再放置引流管，所以術后第2 d即可鼓勵患者佩帶支具下床行走，早期適當進行功能鍛煉。

2結果

本組28例，手術均順利經多裂肌與最長肌間隙暴露人字嵴后置入椎弓根螺釘，均為GSS內固定；手術時間75～105 min，平均90 min；術中出血60～220 mL，平均140 mL。術后未出現脊髓神經損傷，未出現腰背部血腫，早期即可自己翻身活動。1 w后在腰背支架保護下行走；術后X線示椎體前緣高度恢復至正常的86％～98％，平均92．3％；后凸Cobb角為1.2°～7.5°，平均4.8°；CT示椎弓根螺釘置入位置良好。所有病例均獲隨訪，隨訪時間4～15個月，平均9個月。至末次隨訪椎體前緣高度為正常的85％～97％，平均91.1％：后凸Cobb角為1.5°～8.2°，平均5.1°；術后傷椎椎體前緣高度及后凸Cobb角較術前有顯著改善，至末次隨訪無明顯丟失。至隨訪結束，本組患者均無腰背部酸痛僵硬等癥狀。功能恢復良好，未出現內固定松動或斷裂。

3討論

3.1沿椎旁人路的技術特點 胸腰椎傳統后路手術顯露過程中對椎旁軟組織人范圍的剝離和牽拉，常造成的椎旁肌缺血壞死和失神經支配[1]，導致腰背部頑固性疼痛等并發癥。為了減少對椎旁肌的損傷，Wiltse等[2]最早在1968年提出經多裂肌和最長肌間隙入路用于腰椎的后外側融合和不需椎管減壓的椎弓根置釘。脊柱椎旁肌分為多裂肌、最長肌和髂肋肌，其中多裂肌是軀干肌中的重要肌群，主要是穩定脊柱的作用，而腰椎后路手術影響的即多裂肌。多裂肌起于上位椎體的棘突，斜行走向下位椎體的橫突，可分為表層肌束和深層肌束，表層肌束可跨越多個椎體，具有方向特異性，對脊椎活動起定向作用，深層肌束只是分布兩個相鄰椎體間，對脊柱節段問的平衡運動和剪切力起控制作用[3]。在術中，將胸背筋膜(或腰背筋膜)，沿棘突兩側(1.5～2 cm)縱行切開后，即可見縱行排列的最長肌肌腱和位于內側的多裂肌，通常沿最內側排列的第1、2條肌腱之間向深層分離，由于最長肌沿其行程陸續止于相應的棘突，故有多條肌腱，從而使得術中確切分離最長肌與多裂肌的間隙成為手術的重點，須一定的學習曲線[4]。

3.2經椎旁肌入路的適應證 ①骨折類型為壓縮型骨折，或沒有后柱損傷的爆裂型骨折且椎管占位<1/3；②患者沒有神經損傷的表現，Frankel分級為E級。③新鮮骨折，手術時間在傷后2 w內。本入路相比傳統的手術入路可以直達椎弓根螺釘的入點，便于直接完成內固定的操作，而不顯露椎板中央部分，因此適用于簡單的胸腰椎骨折的病例如壓縮性骨折，僅前中柱損傷的爆裂性骨折，椎管占位<1/3且無神經損傷的表現者；部分腰椎退變不穩滑脫僅需作內固定(融合或非融合)而不作椎板減壓病例者以及胸腰椎骨折椎弓根螺釘內固定術后取內固定者。

3.3經椎旁肌間隙入路的優點

3.3.1采用經椎旁肌間隙入路，避免了椎旁多裂肌的剝離，保留了多裂肌在棘突上的起點，術后肌肉之間愈合快。疤痕小，最大限度保護，多裂肌深面的神經支配，減少了多裂肌去神經化改變的區域，保留了棘突等大部分脊柱后柱結構的完整性，保護了椎旁肌的正常生理特性，降低了術后腰背痛的發生率。

3.3.2對于椎弓根螺釘術的優勢更明顯，椎旁肌間隙入路可直接到達內固定處，而傳統入路將椎旁肌從棘突和椎板上剝離向兩側牽開，屬于間接顯露，因此椎旁肌間隙人路操作更簡單，顯露更清楚，出血更少，創傷更小，手術時間更短，符合現在倡導的微創手術的理念。另外，許多胸腰椎骨折患者合并脊髓神經損傷，前次行椎弓根螺釘系統內固定手術的同時行椎管減壓，病椎的棘突和椎板已切除，傳統入路從后正中將椎旁肌從棘突和椎板上剝離時，在原開窗減壓區卜方操作，可能損傷脊髓神經，而經椎旁肌間隙入路直接到達內固定表面，操作時不接觸正中椎板缺損區，所以不會損傷脊髓神經[5]。

從本組資料看，只要適應證把握準確，熟悉局部解剖特點，操作清晰，經椎旁肌間隙入路在脊柱外科后路手術巾與傳統入路相比，手術易于操作推廣，符合微創概念，優勢明顯，是值得臨床應用的一種實用手術入路。

參考文獻：

[1]Boelderla A，Daniaux H， Kathrein A，etal．Danger of danmaging the medial branches of the posterior rami of spinal nerves during a dorsomedian approach to the spine [J]. Clinical Anatomy，2002，15(2):77-81．

[2]Wiltse LL， Bateman JG，Hutchinson RH， etal. The paraspinal sacrospinalis -splitting approach to the lumbar spine [J]. J Bone JointSurg (Am)，1968，50(4): 919-926．

[3]范順武，胡志軍，方向前，等．小切口與傳統開放術式行后路腰椎椎體問融合術對脊旁肌損傷的對比研究[J]．中華骨科雜志，2009，29(1):1000-1004．

[4]李楠，張貴林，田偉，等．經椎旁肌入路治療胸腰段椎體骨折[J]．中華骨科雜志，2008，28(5):381-383．

[5]張永宏．經椎旁肌間隙入路胸腰椎弓根內固定取出體會[J]．骨與關節損傷雜志，2009，24(9):844-846．編輯/肖慧