老年股骨近端骨折圍手術期疼痛控制的療效分析

摘要：目的 比較多模式鎮痛方案與單純患者自控靜脈鎮痛用于老年股骨近端骨折患者圍手術期鎮痛的效果。方法 本研究共2010年8月前后1年收集老年股骨近端骨折患者141例，男60例，女81例；平均74.4歲。多模式鎮痛組采用術前非甾體類鎮痛藥物治療，手術當日超前鎮痛，術后使用自控鎮痛泵或其他形式的非胃腸道注射用藥，持續3d后，改為口服非甾體類鎮痛藥物10d。對照組采用傳統的圍手術期鎮痛藥物作為解救疼痛措施，主要是患者靜脈自控鎮痛泵直到術后48h。兩組記錄靜息狀態下的疼痛視覺類比評分（VAS)，記錄圍手術期1w內的睡眠狀態，以及精神障礙出現時間、持續時間，主要是對圍手術期譫妄的發生率，嚴重程度及持續時間進行評價。結果 術后1d， 多模式鎮痛組VAS評分顯著低于對照組，睡眠時間顯著長于對照組(P<0．05); 圍手術期譫妄發生率為12.77％，低于對照組20.83％(P<0．05)；譫妄嚴重程度首次DRS評分（17.23±3.63），低于對照組（21.58±4.07）(P<0.05)；譫妄持續平均時間（2.19±1.72），對照組（3.86±1.51）(P<0.05)。結論老年股骨近端骨折患者積極地圍手術期疼痛控制可以明顯減輕疼痛程度、改善患者睡眠質量，降低因創傷引起的譫妄發生率、減輕譫妄的嚴重程度以及縮短譫妄持續時間，多模式鎮痛方案是一種安全、有效、效果良好的治療措施。

關鍵詞：圍手術期鎮痛;老年;股骨近端;骨折;手術股骨近端骨折是老年人常見的骨折，股骨近端骨折是骨科常見多發的急癥，包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折，轉子間骨折、轉子下股骨頸骨折等。隨著社會的老齡化，人均壽命的延長，骨質疏松人數的增加，老年人發生股骨近端骨折的概率呈上升趨勢。對于老年人群來講，骨折前全身狀況往往較差，常合并其他器官或系統疾病，比如心血管疾病、糖尿病、肺部疾病、骨質疏松癥等，治療骨折的同時易誘發或者加重原有的并發癥疾病，增加治療的復雜性與風險性；其中，疼痛在圍手術期并發癥的發生、發展中扮演著重要的角色。疼痛是誘發心腦血管缺血性癥狀和疾病發生的重要因素；也會導致難以控制的高血壓、高血糖，以及抑制肺通氣、間接誘發肺部疾病的發生，還有疼痛與創傷后精神障礙也有直接相關性。研究表明，有效的鎮痛既可以防止患者產生焦慮煩躁的不良情緒，還能減少術后的應激反應，有利于組織創傷后修復，使其能夠早期下床活動，加快呼吸和消化功能的恢復，減少深靜脈血栓、呼吸系統等并發癥的發生。因此，對于老年患者圍手術期疼痛癥狀的有效控制，顯得尤為重要。多模式鎮痛（multimodal analgesia，MMA）是通過聯合不同作用機制的鎮痛藥物和多種鎮痛方法，阻斷疼痛的病理生理機制的不同時相和靶位，減少外周和中樞敏感化，而獲得最佳療效。超前鎮痛可抑制PG的早期產生，削弱痛覺過敏， 減輕手術相關炎癥，并與阿片類藥物協同鎮痛，減少阿片類藥物的應用，將鎮痛效果維持、延伸至術后炎癥階段。因此，我們選擇術前以及功能鍛煉前常規口服塞來昔布、肌注帕瑞昔布或者肌注嗎啡等阿片類藥物達到鎮痛的目的。

我們自2008年1月~2013年12月在我院骨科老年股骨近端骨折患者重視圍手術期的疼痛控制，取得了明顯的治療效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究共收集141例，男60例，女81例；年齡65～96歲，平均74.4歲。致傷原因：均為輕微外傷，跌倒或者自行摔倒致傷。2010年8月我院骨科針對老年股骨近端骨折患者開始實施多模式圍手術期疼痛控制方案，以期減少與疼痛有關的并發癥的發生，提高患者的滿意度，選擇實施該方案前后1年接受股骨近端骨折手術治療的患者。實施該方案前接受手術的患者作為對照組67例，實施該方案后接受手術的患者作為多模式鎮痛組74例。

1.2入組標準與排除標準入組標準：①年齡≥65歲；②單發骨折；③均接受手術治療；④致傷原因均為輕微外傷，可以診斷骨質疏松性脆性骨折。排除標準：①合并其他部位骨折者；②拒絕手術治療或者存在嚴重合并癥不宜手術，行保守治療者；③暴力致傷者。

1.3方法所有患者手術均由同一組高年資醫師完成。實施多模式鎮痛組的住院患者，術前入院診斷明確后即給予患肢皮膚牽引，重量2~4kg， 術前非甾體類鎮痛藥物治療，如塞來昔布200mg，口服，如果效果不佳，改用靜注或者肌注帕瑞昔布40mg，或者肌注嗎啡等阿片類藥物，手術當日術前1h/手術結束縫皮前，靜注或者肌注帕瑞昔布40mg，術后使用自控鎮痛泵或其他形式的非胃腸道注射用藥，除非疼痛用口服止痛藥難以控制時，肌肉注射阿片類藥物或者帕瑞昔布40mg，靜注或者肌注 Bid，持續3d后，改為口服非甾體類鎮痛藥物治療10d。

1.4評價指標和方法

1.4.1圍手術期疼痛狀況采用視覺模擬評分(VAS)法進行評估，患者術前1d、術后2，4，6，24及48h通過目測類比評分法測得此時患肢靜息痛的程度。VAS 采用10cm長的直線，兩端分別表示無痛(0)和想象中劇烈疼痛(10)。被測者根據其感受程度，在直線上相應部位作記號，從無痛0端至記號之間的距離即為評分分數。術后， 由指定麻醉醫生先對患者進行定向0～3分代表輕度疼痛；3～5分代表中度疼痛；5～7分代表重度疼痛，7～10分代表劇烈疼痛。（0代表安靜平臥、咳嗽時不疼；1代表安靜平臥不疼，翻身或咳嗽時疼；2代表咳嗽時疼，深呼吸時不疼；3代表安靜平臥時不疼，但排便、深呼吸時疼；4代表安靜平臥時疼，程度較輕；5代表安靜平臥時持續疼，程度較輕；6代表安靜平臥時疼，程度較重；7代表刀口疼痛較重，徹夜難眠，全身疲乏無力；8代表刀劇烈疼痛，持續不斷，全身大汗；9代表刀口疼痛異常劇烈，不能忍受，生不如死）。在進行疼痛VAS評分同時記錄以下參數：患者的心率、血壓、呼吸抑制情況、意識清醒程度、是否出現皮膚瘙癢、便秘、嘔吐等癥狀，住院天數及患者總體鎮痛滿意度。

1.4.2睡眠狀況評價記錄圍手術期患者術前、術后24h、48h 和72h的睡眠時間，評估患者睡眠情況， 采用10分標準: 0 分為無睡眠障礙， 10 分為最大睡眠障礙。

1.4.3術后精神障礙出現時間、持續時間老年患者術后精神障礙常發生在創傷后和手術后，主要表現有意識障礙、幻覺、妄想狀態及興奮狀態。其中意識障礙常見，多為譫妄、錯亂。記錄本組患者圍手術期譫妄發生率、譫妄嚴重程度以及譫妄持續平均時間。譫妄嚴重程度評分(delirium rating scale，DRS)是國際通用的譫妄程度評估方法，分為10個條目，每條分值從O～4分不等，最高評分為34分，分值越高譫妄程度越嚴重。對于譫妄的患者進行嚴重程度(DRS)測評，記錄首、末次DRS評分和譫妄持續時間。

1.5統計學處理所有數據以均數±標準差(x±s)表示，統計學分析采用SPSS11. 5 統計軟件。數據分析:組內比較用配對t 檢驗，組間比較用雙樣本t 檢驗或χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著意義。

2結果

2.1多模式鎮痛組與對照組患者年齡、創傷部位及手術方式的比較多模式鎮痛組與對照組患者年齡、創傷部位及手術方式分布情況差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2視覺模擬評分(VAS)法評估多模式鎮痛組與對照組間的術前以及術后2h疼痛評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，多模式鎮痛組與對照組術后24h、48h、72h和1w后的疼痛評分比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3多模式鎮痛組與對照組間譫妄狀況評價比較多模式鎮痛組與對照組間的譫妄發生率、嚴重程度（DRS）和持續平均時間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4術后精神障礙出現時間、持續時間老年患者手術后精神障礙出現時間一般在第3d，最早在第1d，最遲在第4d。

3討論

3.1老年骨折患者的多模式鎮痛髖部骨折主要包括股骨頸骨折和股骨轉子間骨折，是骨質疏松脆性骨折最常發生的部位之一，其特點是發病率高、致畸致殘率高、康復緩慢、病死率高。此類骨折的堅強內固定和患者早期活動被認為是標準的治療方法。但由于高發人群屬于老年患者，存在多種合并癥與骨折共存的局面，骨折的發生、發展無疑會明顯加重患者原有疾病的進展，盡早地使患者恢復無痛狀態，避免由于疼痛誘發的心腦血管痙攣引起的心腦血管卒中、難以控制的糖尿病、肺部感染等惡性并發癥的出現，無疑會對控制并發癥的進展、提高患者生存質量，減輕社會和家庭的負擔具有積極的意義。

3.2精神因素與疼痛控制的相互影響無論是跌倒引起的骨折、疼痛還是隨后的恐懼心理以及麻醉、手術引起的全身反應，都會給患者，尤其老年人，經歷創傷性事件帶來一系列心理、生理和行為的改變，從很多方面影響健康指數，并可能引起長期存在的嚴重心理疾患和精神障礙。

4結論

通過本研究我們可以看出，骨科圍手術期鎮痛目標是緩解疼痛，改善肢體功能，達到無痛睡眠、無痛休息、無痛活動。為達到這樣的目的，需要制定合理、按時、持續的多模式鎮痛措施，將緩解骨科手術患者的疼痛，促進功能康復，提高患者對手術的滿意度。

參考文獻：

[1]李生，馮建鵬，張永勝．伽瑪釘治療股骨近端骨折的觀察和分析[J]． 實用骨科雜志， 2004，5( 10) : 452 － 453．

[2]魯昕，邱貴興．圍手術期鎮痛在骨關節手術中的新進展[J]．中國矯形外科雜志，2009，17（24）：1874-1875.

編輯/哈濤