中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛系統(tǒng)評價

摘要：目的 評價中西醫(yī)結(jié)合法治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效。方法 納入以冠心病穩(wěn)定型心絞痛為研究對象的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，用Revman5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 所納入的7篇研究，質(zhì)量普遍不高，經(jīng)meta分析顯示，采用中西醫(yī)結(jié)合法治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者心電圖改善總體療效優(yōu)于單純西醫(yī)藥物治療，其匯總OR 2.93(95%CI(1.87~4.60)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.00001)。結(jié)論 采用中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，在心電圖改善總體有效率，與單純西醫(yī)藥物治療比較有可能更有效，尚需更多高質(zhì)量研究以增加證據(jù)的強(qiáng)度。

關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合法；療效；冠心病穩(wěn)定型心絞痛；系統(tǒng)評價穩(wěn)定性心絞痛是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上心肌的需氧與供氧之間失去平衡，致使心肌缺血缺氧，導(dǎo)致心絞痛發(fā)作[1]。有研究表明，冠心病發(fā)病率近年來逐年上升，在西方發(fā)達(dá)國家是主要死因，占總死亡數(shù)的1/3左右[2]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇暫時的缺血與缺氧所致，在治療上多使用硝酸酯制劑擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠狀動脈的血流量，減少靜脈回心血量，從而減輕心肌的耗氧，緩解心絞痛[5]。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療效果較為顯著，中西醫(yī)結(jié)合治療不僅提高了療效，還有減少西醫(yī)的副作用，起到減毒增效的功用，故中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛在臨床上取得了很大的進(jìn)展，本研究收集了采用中西醫(yī)結(jié)合理論基礎(chǔ)上治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的隨機(jī)對照臨床實(shí)驗(yàn)，對其治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的臨床療效進(jìn)行評價，為其應(yīng)用于臨床提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型隨機(jī)對照試驗(yàn)、半隨機(jī)對照試驗(yàn)或只要有隨機(jī)字樣而未說明具體隨機(jī)方法的臨床對照試驗(yàn)，無論是否使用盲法；②研究對象符合中醫(yī)或西醫(yī)血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，其年齡、性別、種族、來源及疾病嚴(yán)重程度不限；③干預(yù)措施采用中西醫(yī)結(jié)合法治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛，對照組為單純西醫(yī)藥物治療；④結(jié)局指標(biāo)以臨床心電圖改善總有效率，進(jìn)行療效判定。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)①試驗(yàn)設(shè)計(jì)有明顯錯誤或缺陷或經(jīng)相關(guān)查詢提供資料仍不詳者；②未進(jìn)行組間均衡性比較者；③文中無明確排除標(biāo)準(zhǔn)或排除標(biāo)準(zhǔn)不全面者；④排除動物實(shí)驗(yàn)。

1.3檢索數(shù)據(jù)①計(jì)算機(jī)檢索以\"中西醫(yī)結(jié)合法、冠心病、穩(wěn)定型心絞痛或中醫(yī)、冠心病穩(wěn)定型心絞痛\"為關(guān)鍵詞，在中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM 2007.01~2013.07)、維普(2007.01~2013.07)、清華同方(2007.01~2013.07)、萬方(2007.01~2013.07)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行機(jī)檢。另外，在互聯(lián)網(wǎng)上利用多種搜索引擎進(jìn)行檢索；②人工檢索：人工查閱了中國公開發(fā)行的10種中醫(yī)藥雜志。(2007.01~2013.07)。

1.4資料分析納入研究的方法學(xué)質(zhì)量采用Jadad質(zhì)量記分法，RCTs分為1~5分(1~2分為低質(zhì)量研究，3~5分為高質(zhì)量研究)，文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法采用Cochrne協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.2進(jìn)行薈萃(Meta)分析。首先進(jìn)行各試驗(yàn)結(jié)果間的異質(zhì)性檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為=0.05)，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)異質(zhì)性時，使用隨機(jī)效應(yīng)模型(Random Effects Model)，反之則采用固定效應(yīng)模型(Fixed Effects Model)。潛在的發(fā)表偏倚用漏斗圖分析(Funnel Plot Analysis)。連續(xù)變量采用WMD作為測量指標(biāo)，分類變量用OR作為測量指標(biāo)。上述結(jié)果均給出95%可信區(qū)間(CI)。

2結(jié)果

2.1納入研究的基本特征最初收集文獻(xiàn)62篇，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，剔除不符合要求者，最終有7篇隨機(jī)對照試驗(yàn)納入，見表1。

2.2納入研究的質(zhì)量評價（見表2）①基線情況：有7篇文獻(xiàn)交代基線資料具有可比性；②隨機(jī)方法：有7篇文獻(xiàn)交待\"隨機(jī)\"等字樣，分組方法不清楚，只有2篇文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù)字表法分組；③分配方案隱藏：文獻(xiàn)均未描述；④盲法：有7篇采用單盲法，具體方法未說明⑤其他：文獻(xiàn)均未交待失訪或退出情況。

2.3結(jié)局①總有效率；②7個研究之間沒有異質(zhì)性(P=0.59，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析。匯總OR 2.93[95%CI(1.87~4.60)]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.00001)，漏斗圖說明可能存在發(fā)表偏倚。Meta分析說明總體療效對比，采用中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛優(yōu)于單純西醫(yī)藥物治療。見圖1、圖2。

圖1兩組總體療效比較Meta分析結(jié)果

圖2總體有效率漏斗圖

3討論

3.1方法學(xué)質(zhì)量評價方法學(xué)質(zhì)量評價質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對7個文獻(xiàn)進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)方法學(xué)質(zhì)量尚待提高，大部分為小樣本試驗(yàn)；這些試驗(yàn)對隨機(jī)化的描述有限；多數(shù)研究隨機(jī)分配方案不進(jìn)行隱藏，研究未采用盲法但并未描述，所有研究均無病例脫落標(biāo)準(zhǔn)與病例剔除標(biāo)準(zhǔn)，所有研究的樣本數(shù)確定不進(jìn)行估算，考慮所納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量不高，結(jié)果有夸大治療組療效的嫌疑，可靠性偏低，故不能根據(jù)納入研究獲得采用中西醫(yī)結(jié)合法治療血管性癡呆臨床應(yīng)用的確切療效。尚需設(shè)計(jì)嚴(yán)密實(shí)施科學(xué)的大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

3.2結(jié)局分析結(jié)局分析采用中西醫(yī)結(jié)合理論基礎(chǔ)上治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者在心電圖改善的總體療效，且優(yōu)于單純西醫(yī)藥物治療。有7個研究文獻(xiàn)的Meta分析結(jié)果說明了總體療效對比，采用中西醫(yī)結(jié)合理論基礎(chǔ)上治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛優(yōu)于單純西醫(yī)藥物治療。兩組的不存在異質(zhì)性(P=0.59，I2=0%)。漏斗圖顯示左右兩側(cè)的點(diǎn)估計(jì)值分布不對稱，說明發(fā)表偏倚可能性大，有1篇文章處于文章的底部，說明其樣本量偏小，其差異性原因考慮納入研究文獻(xiàn)的質(zhì)量不高，且樣本量小 ，結(jié)果有夸大治療組療效的嫌疑，與其他實(shí)驗(yàn)組結(jié)果存在明顯的異質(zhì)性。但是因?yàn)橄嗤委煼桨杆{入研究的數(shù)量太少、各項(xiàng)研究在對照組的處理上不盡相同、并且納入研究的樣本量偏小。

綜上所述，Meta分析結(jié)果為采用中西醫(yī)結(jié)合法的理論基礎(chǔ)上治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛患者，在提高總有效率方面優(yōu)于單純西醫(yī)藥物治療。由于納入研究質(zhì)量普遍較低，存在臨床異質(zhì)性及發(fā)表性偏倚可能性較大，因此目前證明中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛者的療效證據(jù)尚不夠充分。另外有兩篇文章對藥物的不良反應(yīng)進(jìn)行了描述，雖然說明其不良反應(yīng)與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但需要進(jìn)一步驗(yàn)證其療效及安全性，尚需進(jìn)行設(shè)計(jì)合理、執(zhí)行嚴(yán)格、隨訪時間足夠的隨機(jī)對照試驗(yàn)。

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