早期乳腺癌保留乳頭乳暈的皮下乳腺癌改良根治術的臨床觀察

摘要：目的 探討和觀察早期乳腺癌保留乳頭乳暈的皮下乳腺癌改良根治術患者中的臨床效果。方法 選取2008年8月~2013年12月我院收治的早期乳腺癌保留乳頭乳暈的皮下乳腺癌改良根治術患者32例為治療組，選取同期的32例早期乳腺癌患者采用傳統改良根治術為對照組。比較兩組的局部區域復發率、總生存率和無瘤生存率。結果 兩組進行隨訪，治療組局部區域復發率為3.13%，對照組6.25%。兩者差異無統計學意義。治療組和對照組5年總生存率分別為93.75%和96.88%，兩組沒有明顯差異（P均>0.05）。結論 在嚴格把握適應癥基礎上行保留乳頭乳暈的改良根治術治療早期乳腺癌可以和傳統的改良根治術取得相似的治療效果，但可以增強患者乳房重建的美容效果和提高術后生活質量。

關鍵詞：早期乳腺癌；保留乳頭乳暈；改良根治術乳腺癌是婦女常見的一種惡性腫瘤。有關乳腺癌的確切病因雖然還不完全清楚，但一般認為與卵巢功能、遺傳因素、婚育及哺乳等因素有密切關系。乳腺癌主要發生于青春期以后的成年婦女，35～55歲為好發年齡，約占全部患者的75％[1]。選取2008年8月~2013年12月我院收治的早期乳腺癌保留乳頭乳暈的皮下乳腺癌改良根治術患者32例為治療組，療效明顯，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2008年8月~2013年12月我院收治的早期乳腺癌保留乳頭乳暈的皮下乳腺癌改良根治術患者32例為治療組，年齡27~74歲，中位年齡48.7歲；對照組年齡28~72歲，中位年齡47.8歲，兩組在年齡、病情上沒有明顯差異，具有可比性。

1.2方法①手術切口腫瘤位于乳房外側者，取乳房外側圍腫瘤的縱梭形切口；腫瘤位于乳房內側者，取圍腫瘤的橫梭形切1：3和乳房外側的縱弧形切口。圍腫瘤的梭形切口距腫瘤邊緣距離≥2cm；②操作要點和步驟按設計切l；J切開皮膚，皮瓣分離范圍上至鎖骨下，內至胸骨旁，下至乳房下皺，外至背闊肌前緣。皮瓣分離方法與改良根治術相似，厚約0.5～1.0cm，近腫瘤處薄，遠腫瘤處可以略厚。然后，從上內往下外將乳頭、乳暈以外的乳腺組織、皮下脂肪、胸肌筋膜從胸大肌表面離解，直至胸大肌外緣上份轉入腋窩，再按改良根治術同樣的方法進行腋淋巴結清除，并連同乳腺組織整塊切除。注意保留胸前神經、胸長、胸背神經、肋問臂神經和胸大肌供應血管。乳頭、乳暈深面切緣處縫標記線，術后留做病理檢查。縫合皮下、皮膚、置負壓引流管。32例對照組采用早期乳腺癌患者采用傳統改良根治術。

2結果

兩組進行隨訪，治療組局部區域復發率為3.13%，對照組6.25%。兩者差異無統計學意義。治療組和對照組5年總生存率分別為93.75%和96.88%，兩組沒有明顯差異（P均>0.05）。

3討論

傳統的乳房切除術需切除乳頭乳暈復合體，這源自以下由Sappeyl41提出的2個假設：①腫瘤經乳腺導管浸潤至乳頭；②腫瘤通過淋巴管道漫延至乳頭下淋巴叢[2]。Veronesi對于保乳手術區段切除的研究和Holland的病理學研究共同證實無論是浸潤癌還是原位癌都經常局限在單一象限，沿導管系統擴展，從而支持第一種假設。然而，多項研究表明，如果切緣為陰性，保乳手術并不增加乳頭復發的風險[3]。19世紀50年代后期，Turner-Warwick通過放射性示蹤劑證實組織淋巴回流是朝向腋窩的而非乳頭。SLN探測的概念及同時引發的關于淋巴回流的多項研究，均證實腫瘤周圍的淋巴大多數直接回流至腋窩淋巴結[4]。體格檢查和影像學的資料經常可以懷疑乳頭乳暈受累。硬化、回縮、固定、潰瘍通常被認為是乳頭乳暈受累的臨床證據。鉬靶片上侵及乳頭的惡性鈣化常提示乳頭受累。在沒有明顯陰性征象的病例中，乳頭受累的比例在各個報道中相差懸殊，從0％~58％不等，可能與病理檢查的范圍、病例的選擇或排除標準不同有關[5]。這些研究認為腫瘤直徑大于2cm、腫瘤位于乳暈下區或距乳頭乳暈復合體在2cm以內、低分化、腋窩淋巴結轉移等因素是乳頭受累的高危因素。MD Anderson癌癥中心的一項對保留皮膚乳腺切除一期重建患者的回顧研究表明，286例乳腺標本中有16例(5.6％)存在隱性乳頭受累，其受累發生情況與腫瘤部位(乳暈下或多發癌)及腋窩淋巴結之間相關聯[6]。

最近Gerber等的一項回顧性研究證實對于特定的患者，保留皮膚和乳頭乳暈復合體的乳房切除術是可行的選擇。患者共286例，均有乳房切除指征，腫瘤均距乳頭大于2cm，包括浸潤癌和導管內癌。患者自由在SSM和改良根治術中選擇，134例選擇SSM，152例選擇改良根治術。隨訪18個月以上的患者中(中位隨訪59個月)，112例行SSM手術，134例行MRM。在全部SSM病例中，均擬保留乳頭乳暈復合體，但具體還要根據術中乳腺組織和乳頭乳暈復合體大體標本、冰凍病理結果進行分析[7]。結果61例(54.5％)患者保留了NAC。乳房切除指征、腫瘤分期、分級、淋巴結狀態等在各組(保留NAC的SSM、不保留NAC的SSM和MRM)之間沒有顯著區別。隨訪59個月后發現，局部復發率在保留NAC的SSM(3/61，4.9％)、不保留NAC的SSM(3/51，5.9％)和MRM(11/134，8.2％)各組之間沒有顯著區別，三組之問的遠處轉移率、死亡率均無區別。在保留NAC的SSM組中局部復發的3例中，1例在術后27個月時復發于NAC，此例復發為非浸潤性，行乳頭擴大切除。

在沒有更多的資料證實保留NAC的SSM安全之前，適應證必須嚴格掌握。只有腫瘤較小、外周型且術中冰凍可證實NAC切緣為陰性時，方可應用此法。為了達到最終的美容效果，除了考慮病理特性外，還有一點很重要，那就是要選擇乳房較小且無下垂的患者。與患者討論選擇手術方式時，必須注意，關于此法以及相應的乳房重建術的手術并發癥的資料仍然有限，所以術后的隨訪也很重要。乳頭壞死和假體置入術失敗的發生率還有待進一步評改良根治術(modified radical mastectomy)又稱仿根治術、功能性根治術或簡化根治術，主要包括保留胸大肌、胸小肌，切除乳房，清除腋淋巴結的術式和保留胸大肌，切除胸小肌、乳房，清除腋淋巴結的術式。前者為Auchincloss(1963)和Manden(1972)所提倡，后者為Patey(1948)所提倡[7]。目前，改良根治術，特別是Auchincloss手術及其改良型術式已成為國外和國內大多腫瘤中心治療乳腺癌的主要手術方式。乳腺癌保留乳頭的改良根治術又稱皮下乳腺切除加腋窩淋巴結清除術。此手術是在改良根治術的基礎上，對有指征的患者保留乳頭、乳暈。有利于術后I期和Ⅱ期乳房再建，并提高患者術后生存質量。皮下乳腺切除術產生于歐洲，用于治療有乳腺癌家族史的重癥乳腺增生患者。術前應嚴格掌握適應癥。手術并發癥之一是乳頭壞死，一旦乳頭壞死將失去保留乳頭手術的意義，術中及術后應重點預防。術中時刻注意保護好乳頭乳暈部，防止過度牽拉或電刀燙傷。術中還應注意在乳頭基底部不應殘留過多的組織，這樣可減少保留的乳頭對血運的需求，并可減少癌殘留的危險性。術后應防止乳頭彎曲及避免加壓包扎，因為保留的乳頭類似于一塊全厚皮片，壓迫及彎曲極易造成乳頭的缺血或淤血壞死。本組資料顯示，兩組進行隨訪，治療組局部區域復發率為3.13%，對照組6.25%。兩者差異無統計學意義。治療組和對照組5年總生存率分別為93.75%和96.88%，兩組沒有明顯差異（P均>0.05）。

參考文獻：

[1]周韜，黃平，莫軍揚，等. 早中期乳腺癌保留乳頭乳暈改良根治術后離斷背闊肌止點擴大肌皮瓣Ⅰ期乳房再造術的臨床效果[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2014，02：212-216.

[2]黃湛，楊傳盛，張詮，等. 保留乳頭乳暈復合體的改良根治術對早期乳腺癌的療效研究[J]. 實用癌癥雜志，2013，03：256-259.

[3]黃湛，李敏，楊傳盛，等. 早期乳腺癌保留乳頭乳暈復合體改良根治并一期乳房重建[J]. 中國腫瘤外科雜志，2013，02：106-108.

[4]尚翠永，王圣應，張榮新. 早期乳腺癌保留乳頭乳暈復合體改良根治術即刻乳房再造并發癥的護理干預[J]. 蚌埠醫學院學報，2013，07：899-901.

[5]譚飛.保留乳頭乳暈的乳腺癌改良根治術與傳統根治術對比[J]. 中華全科醫學，2013，07：1067-1069.

[6]沈治祥，李雪梅，張學春，等. 保留NAC乳腺癌改良根治術的并發癥及防治探討[J]. 新醫學，2013，11：783-786.

[7] Jan J. Jobsen，Job van der Palen，Mari?l Brinkhuis，Francisca Ong，Henk Struikmans.Sequence of Radiotherapy and Chemotherapy in Breast Cancer After Breast-Conserving Surgery[J]. International Journal of Radiation Oncology， Biology， Physics . 2012 (5)：352-353.

編輯/哈濤