高血壓腦出血手術(shù)治療的療效

摘要：目的對(duì)比高血壓腦出血的傳統(tǒng)開(kāi)顱和鉆孔引流兩種不同手術(shù)方法，分析手術(shù)療效。 方法從2002年1月~2009年8月我院高血壓腦出血病例中選擇108例，比較其近期和6個(gè)月后的遠(yuǎn)期療效。 結(jié)果108例中傳統(tǒng)組46例，鉆孔引流組62例，病死率分別為17.4%和14.5%。術(shù)前Glasgow評(píng)分（GCS）≤8分的患致殘率和病死率均較高。兩組患者近期療效和遠(yuǎn)期療效并無(wú)顯著性差異。 結(jié)論傳統(tǒng)開(kāi)顱組和鉆孔流引組在中等量基底節(jié)區(qū)血腫的治療中，在近期和遠(yuǎn)期效果中無(wú)壓腦出血傳統(tǒng)明顯差異，手術(shù)應(yīng)盡量選擇鉆孔引流術(shù)。

關(guān)鍵詞： 高血壓腦出血；傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)；鉆孔引流術(shù)高血壓腦出血目前已是臨床常見(jiàn)病，其發(fā)病率逐年遞增。因其有較高的致殘率和致死率日益受到重視，目前手術(shù)治療的效果已得到肯定，為比較傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)和鉆孔引流術(shù)之間的療效，特選擇我院高血壓腦出血患者資料108例，作一比較。

1資料與方法

1. 1一般資料從2002年1月~2009年8月入住我院手術(shù)治療的高血壓腦出血患者選擇病例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往有明確高血壓病史而所致出血；②出血部位均在基底節(jié)區(qū)，出血量在30~60ml之間；③術(shù)前無(wú)腦疝及去大腦強(qiáng)直表現(xiàn)；④患者年齡小于70歲；⑤均有術(shù)后6個(gè)月以上的隨訪記錄。共有108例入選。按傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)和鉆孔引流術(shù)不同手術(shù)方法分為兩組：傳統(tǒng)開(kāi)顱組46例，男性30例，女性16例，年齡49~69歲，平均（61.5±5.4）歲；血腫量最大60ml，最小32ml，平均（46.3±8.7）ml；術(shù)前Glassgow評(píng)分（GCS）：3~5分6例，6~8分19例，9~12術(shù)前顱腦分20例，12分以上1例，平均（8.0±2.4）分；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間5~22h，平均（6.9±2.7）h；CT有28例可見(jiàn)中線移位情況，0.5cm~1.8cm不等。鉆孔引流組62例，男性39例，女性23例，年齡45~69歲，平均59.6±6.0歲；血腫量最大60ml，最小30ml，平均（43.5±8.0）ml；術(shù)前GCS評(píng)分：3~5分7例，6~8分23例，9~12分29例，12分以上3例，平均（8.7±2.3）分；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間4~26h，平均（7.0±3.0）h；術(shù)前顱腦CT有27例可見(jiàn)中線移位情況，0.5cm~1.5cm不等。兩組資料在性別構(gòu)成、年齡、血腫量、GCS評(píng)分及手術(shù)時(shí)間上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理均無(wú)顯著性差異。兩組患者均有顱高壓癥狀和不同程度意識(shí)障礙及偏癱、失語(yǔ)等臨床表現(xiàn)。

1.2方法傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除方法：全部病例均采用氣管插管全麻，根據(jù)患者情況采用額顳骨瓣或顳瓣，一般在顳上回腦穿針穿刺至血腫腔后，沿穿刺道切開(kāi)腦皮質(zhì)，進(jìn)入血腫腔，清除血腫。附壁血腫一般不處理，血腫腔置引流管，硬膜多不縫合或用補(bǔ)片，骨瓣均去除。鉆孔引流術(shù)方法：根據(jù)CT定位，局部麻醉下一般就近鉆孔，注意避開(kāi)側(cè)裂，專用帶穿刺針引流管，穿刺血腫腔，成功后抽吸部分血腫，并行生理鹽水置換；若血腫破入腦室腔，可行對(duì)側(cè)腦室穿刺引流術(shù)，引流血性腦積液。術(shù)后尿激酶3萬(wàn)u∕3ml注入血腫腔，2~3次/d，夾管2h再開(kāi)放，7~10d后復(fù)查CT，血腫基本清除后拔除引流管，有條件可進(jìn)一步行腰大池置管引流。

1.3 評(píng)價(jià)療效以術(shù)后1月或患者出院時(shí)Glasgow預(yù)后分級(jí)（GOS）來(lái)評(píng)價(jià)近期療效；以術(shù)后6月隨訪情況用日常生活能力（activity of daily living， ADL）分級(jí)法來(lái)評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效。Ⅰ級(jí)完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)可獨(dú)立生活或部分自理；Ⅲ級(jí)需他人幫助生活；Ⅳ級(jí)臥床但意識(shí)清醒；Ⅴ級(jí)死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS17.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié) 果

2.1死亡率傳統(tǒng)開(kāi)顱組46例，術(shù)后死亡6例，6月后隨訪死亡2例，共8例，病死率17.4%；鉆孔引流組62例，術(shù)后死亡7例，6月后隨訪死亡2例，病死率14.5%。病死率無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

2.2 GCS評(píng)分與預(yù)后術(shù)前GCS評(píng)分≤5分者大部分死亡，術(shù)前GCS評(píng)分≤8分者致殘率較高。見(jiàn)表1。

2.3 近期和遠(yuǎn)期療效患者出院時(shí)狀態(tài)按GOS評(píng)分評(píng)價(jià)近期療效，無(wú)顯著性差異，見(jiàn)表2；兩組生存病例均隨訪6個(gè)月以上，發(fā)現(xiàn)兩組各有2例患者死亡，其余按按日常生活活動(dòng)能力分級(jí)法（ADL）分級(jí)比較兩組遠(yuǎn)期療效，無(wú)顯著性差異。見(jiàn)表3。

注：P=0.726，P＞0.05

注：P=0.473，P＞0.05

3討論

高血壓腦出血是高血壓病發(fā)展到一定階段的高危重癥，對(duì)人民生活危害很大。腦出血的病理生理改變較為復(fù)雜，嚴(yán)重并發(fā)癥較多，因此腦出血死亡率居高不下。當(dāng)血腫量較多的時(shí)候仍需要手術(shù)治療，能明顯降低致殘率和致死率，改善預(yù)后[1]。目前手術(shù)方式多樣：有傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)；小骨窗顯微鏡下血腫清除術(shù)；CT引導(dǎo)下立體定向血腫清除術(shù)；內(nèi)鏡輔助下血腫清除術(shù)；鉆孔引流血腫清除術(shù)等。但具體哪種手術(shù)效果最好，目前還有爭(zhēng)議，有些學(xué)者認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)效果較好，而且可以應(yīng)用血腫溶解劑，對(duì)深部血腫患者效果好[2]。有人認(rèn)為傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)可以有效的清除血腫及明顯降低術(shù)后顱內(nèi)壓力[3]。目前在臨床中影響手術(shù)方式的選擇較多：一方面是客觀因素，包括出血量﹑出血部位﹑術(shù)前GCS評(píng)分﹑術(shù)前患者身體狀況和年齡等；另一方面是主觀因素，包括醫(yī)師的習(xí)慣﹑經(jīng)驗(yàn)﹑手術(shù)熟練度，手術(shù)流行度及患者家屬意見(jiàn)等。本組資料是比較中等量出血傳統(tǒng)開(kāi)顱與鉆孔引流術(shù)后療效的比較，手術(shù)選擇方式也是綜合多種因素而做出的，而且2003年以前以傳統(tǒng)手術(shù)方式為主，以后常用鉆孔引流術(shù)。

影響腦出血預(yù)后的因素較多，比較重要的是出血量﹑術(shù)前GCS評(píng)分和術(shù)后并發(fā)癥。有報(bào)道術(shù)前GCS≤8分是高血壓腦出血預(yù)后不良的重要指標(biāo)[4]；出血量的多少是是病情惡化的最重要因素，國(guó)外早期有報(bào)道認(rèn)為出血量＞50ml是病情惡化的最重要因素，國(guó)內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為出血量＞70ml預(yù)后結(jié)果差異才有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。本組資料中GCS≤8分者無(wú)論是傳統(tǒng)組還是鉆孔組致殘率明顯較高，GCS≤5分者死亡率極高，也證實(shí)了GCS≤8分者預(yù)后較差，但與手術(shù)方式無(wú)關(guān)。本組中出血量均在30~60ml之間，傳統(tǒng)組死亡率17.4%，鉆孔組死亡率14.5%，死亡率相對(duì)其他大多報(bào)道略低。

一般認(rèn)為，鉆孔引流術(shù)多應(yīng)用于血腫量較少的患者，而傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)血腫量大時(shí)應(yīng)用，但血腫量具體多少而采用不同的術(shù)式尚無(wú)定論。國(guó)內(nèi)有報(bào)道認(rèn)為血腫量20~50ml適用于鉆孔引流，而80ml以上多行傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)[6]。本組資料研究的目的是要了解鉆孔引流術(shù)是否可以作為中等量腦出血的常規(guī)手術(shù)方法，因此從數(shù)百例臨床資料中嚴(yán)格按選入標(biāo)準(zhǔn)選擇了108例，盡可能保持兩組不同手術(shù)方式的資料可比性，以提高結(jié)果可信性。本組資料顯示在中等量基底節(jié)出血的患者中，傳統(tǒng)開(kāi)顱組和鉆孔引流組相比較近期療效和遠(yuǎn)期療效并無(wú)顯著性差異。雖然無(wú)法表明鉆孔引流組優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱組，但是也說(shuō)明在中等量腦出血狀況下鉆孔引流可以替代傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)。微創(chuàng)目前是所有外科手術(shù)的一個(gè)方向，神經(jīng)外科也不例外，而且鉆孔引流術(shù)較之傳統(tǒng)開(kāi)顱有自己的優(yōu)勢(shì)：①避免全麻手術(shù)，減少機(jī)體應(yīng)激強(qiáng)度，降低術(shù)后某些并發(fā)癥出現(xiàn)的機(jī)率；②創(chuàng)傷小，CT定位后，就近鉆孔，完全可以輕松進(jìn)入血腫腔置管引流；③手術(shù)時(shí)間短，可以盡早清除血腫，有利于功能恢復(fù)；④手術(shù)方法簡(jiǎn)單，有利于廣泛開(kāi)展。因此中等量基底節(jié)腦出血的治療完全可以行鉆孔引流術(shù)，而不使用傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)。但也有人認(rèn)為鉆孔引流術(shù)有可能增加術(shù)后再出血發(fā)生的機(jī)率[7]，這點(diǎn)我們認(rèn)為只要術(shù)中注意控制首次抽吸血腫量在50%以下，多用鹽水置換，避免粗暴操作，就可以有效避免再出血的發(fā)生。

高血壓腦出血的手術(shù)治療現(xiàn)在多提倡個(gè)體化原則，根據(jù)每個(gè)患者具體情況綜合來(lái)考慮手術(shù)方式，對(duì)于血腫量大，術(shù)前并發(fā)腦疝及再出血仍需要傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)；年齡越大﹑身體基礎(chǔ)條件越差的患者越要考慮微創(chuàng)手術(shù)。我們認(rèn)為對(duì)于兩種手術(shù)都可選擇的病例，盡量選擇鉆孔引流術(shù)。當(dāng)然，隨著手術(shù)技術(shù)﹑條件的改善，立體定向手術(shù)更加精確，應(yīng)該可以取得更好的療效。

參考文獻(xiàn)：

[1]段繼新，袁賢瑞. 高血壓腦出血的手術(shù)治療進(jìn)展[J]. 國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2008(04)：364-366.

[2]Nasser JA，F(xiàn)alavigna A，Bezerra M，et al. Stereotactic fibrinolysis of spontaneous intracerebral hematoma using infusion of recombinant tissue plasminogen activator[J]. Arq Neuropsiquiatr，2002，60(2-B)：362-366.

[3]Murthy JM，Chowdary GV，Murthy TV，et al. Decompressive craniectomy with clot evacuation in large hemispheric hypertensive intracerebral hemorrhage[J]. Neurol Res，2005，2(3):258-262.

[4]趙繼宗，周定標(biāo)，周良輔，等. 2464例高血壓腦出血外科治療多中心單盲研究[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(32)：2238-2242.

[5]王德江，王碩，趙元立，等. 高血壓腦出血外科治療近期預(yù)后多因素分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85(44):3118-3122.

[6]馬向科，胡永峰，師蔚，等. 高血壓腦出血不同術(shù)式治療療效的回顧性研究[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(1):58-60.

[7]林書(shū)武，胡吉慶，于淑燕，等. 微創(chuàng)治療高血壓腦出血的臨床研究[J]. 中華神經(jīng)科雜志，2004，37(4):307-310.

編輯/王海靜