突發性腦損傷的圍手術期護理

摘要：突發性腦損傷（accidental brain injury， ABI）是由腦血管意外、交通事故、高空墜落或重物砸傷而造成的腦損傷。由于損傷原因多樣預防困難，損傷的程度及后果亦不盡相同。大部分突發性腦損傷需要外科手術治療，與慢性腦損傷不同的是，患者及其家屬對腦損傷的發生沒有心理準備，因而會造成很大的心理負擔以及對醫生必要診治措施的抵觸。針對這些問題，本護理小組在積極提高護理人員素質的基礎上利用循證護理、心理護理對2013年1~11月本院腦外科收治的突發性腦損傷手術治療的76例患者進行護理，對照2012年1~11月本院收治的87例突發性腦損傷的術中、術后并發癥，死亡率，生活功能恢復率并對結果總結如下：實驗組的術中、術后并發癥、生活功能恢復率明顯高于對照組（P<0.05， stata12.0），但死亡率并未明顯下降，兩組間無統計學差異（P>0.05， stata12.0）。突發性腦損傷圍手術期利用循證護理、心理護理能明顯降低患者的術中、術后并發癥，提高患者術后的恢復質量。

關鍵詞：突發性腦損傷；圍手術；循證護理1臨床資料

2013年1~11月本院收治且進行手術治療的突發性腦損傷患者76例，其中腦血管意外41例，交通事故24例，高空墜落6例，重物砸傷5例。年齡6~77歲，平均年齡（42±7.2）歲。

對照組：2012年1~11月本院收治且進行手術治療的突發性腦損傷患者87例，其中腦血管意外46例，交通事故31例，高空墜落6例，重物砸傷4例。年齡5~81歲，平均年齡（43±6.2）歲。兩組無統計學差異（P>0.05），具有可比性。2術前準備

2.1熟悉解剖關系、手術方式及臨床特點 本組病例均進顱取出血塊。入顱方式根據血塊位置和出血量不同而異。內囊出血時位置較深，易損傷徑路上的神經和血管，術前準備好明膠海綿等顱內專用止血物品。硬膜外血腫位置較淺，開顱鉆孔引流即可，但要防止術中再度出血，因此術前嚴格計算好血腫體積，一旦引流血量明顯超出血腫體積則要注意患者血壓、心跳和呼吸變化。蛛網膜下出血則要注意血塊凝聚部位，如在側腦室，則因位置較深而需準備好與內囊相同的止血物品；如在小腦延腦池，則需密切注意患者瞳孔、呼吸、血壓、脈搏。若發生劇烈頭痛，頻繁嘔吐或意識障礙則應立即報告醫生。若患者發生意識煩躁甚至是燥狂，不可輕易使用止痛、鎮靜藥物，以免發生呼吸抑制。

2.2顱內壓增高的術前處理 本實驗組76例患者中入院時69例伴有顱內壓增高癥狀和體征。術前利用甘露醇、地塞米松進行降水腫處理。讓患者處于半臥位。有高血壓者給予硝酸甘油或鈣離子拮抗劑降壓，此類藥物對冠心病患者亦有較好的療效。出血位于間腦者慎用利尿藥，以免對下丘腦產生不利影響。

3術后護理

3.1體位 術后按全麻常規護理，清醒后給予半臥位，床頭抬高30~40。，以減少頭部血流灌注。顱前窩手術后，因用帽狀腱膜和闊筋膜修復硬腦膜缺損區，術腔用碘紡紗布條填塞。半臥位時因重力作用，腦組織會將修補處邊緣壓緊、密合，減少腦脊液漏出。

3.2呼吸道功能監護 因突發性腦損傷患者可能伴有的呼吸性疾病不能在入院時發現，而腦損傷時很可能造成呼吸功能的障礙。密切監護患者血氧飽和度，防止高碳酸血癥或低氧血癥。給氧治療要視情況而定，腦損傷后沒有呼吸功能障礙一般不需給氧。一旦伴有呼吸功能障礙，當血氧分壓<90 mmHg或二氧化碳濃度>40 mmHg，則需要給予吸氧治療。氧流量一般是2 L/min，氧濃度不宜過高，一般控制在30%，否則會引起呼吸抑制。人工呼吸機給氧濃度應<40%，吸氧不宜>15 min/次。有呼吸道感染者超聲霧化吸入，3次/d（慶大霉素4萬單位，地塞米松、α-糜蛋白酶各5 mg）。有喉頭水腫及有痰液者亦可靜脈滴注地塞米松5 mg，1~2次/d，另外加用超氧物歧化酶（SOD）改善腦細胞水腫及喉頭水腫。

3.3感染的觀察與預防 顱腦手術最嚴重的感染為顱內感染，其中以事故性腦外傷風險最大[1]。開放性顱腦損傷術后發生感染的概率>90%。有腦膜刺激癥狀者，通過腦脊液檢查白細胞，確定是否為顱內感染。若發生顱內感染，則應選用能透過血腦屏障（blood brain barrier， BBB）的廣譜類抗生素如磺胺類藥物或氯霉素靜滴，鏈霉素肌注。未成年患者禁止使用氯霉素，用藥期間注意患者精神狀態和腎功能。出現不良反應（如皮疹、精神障礙、少尿或無尿、轉氨酶升高等）要及時減少用量或停藥，改用其它抗生素。

3.4飲食護理 突發性腦外傷患者往往由于意識障礙或行動不便不能自行飲食。術后若吞咽反射減弱或禁食，應建立靜脈通道，補液1500~2000 mL/d，并補充鈉、鉀等電解質。一旦出現肌力減弱，反射減弱還應及時復查，以修正電解質的補充。能進食且吞咽功能無障礙者應早期多餐少量地進食高熱、高蛋白食物。同時需增加粗植物纖維（如青菜菜泥）的補充，既能促進腸道的蠕動又能促進傷口的愈合。進食次數為5~6次/d，進食量控制在500 mL/次左右且以半流質為主。

3.5心理護理 與慢性腦腫瘤或慢性腦損傷的患者不同，突發性腦損傷的患者及其家屬由于心理難以承受巨大的打擊及對預后的擔心從而造成與醫護人員的抵觸情緒，以為醫護人員沒有盡力或乘機向其索要巨額的醫療費用[2]。如果此時醫護人員沒有做好與其溝通工作可能會引起不必要的治療計劃實施障礙甚至是醫患矛盾，因此，做好心理護理顯得尤為重要。在入院時盡理快速、準確地進行診斷與治療，使患者有被重視感。同時，在確診后需要與其或家屬進行病情的簡單說明，不要對預后進行過多的解釋或打下保證。術后應及時通報病情，對患者及其家屬提出的疑慮或問題應給予及時、詳細的解答，盡量少用\"可能\"、\"或許\"、\"肯定\"等模糊或者極端肯定的詞語，應根據既往的經驗和患者的實際情況予以客觀而準確地解答，如\"根據您的情況，我們對治好您的疾病是比較有把握的，但還是有一定的意外和風險…\"，讓患者及其家屬建立起信心。回答患者者問題時應耐心細致，不清楚或不能回答時可以說：\"您的問題我暫時回答不了，不過明天以前肯定給你答復。\"。

3.6氣道護理 病房常通氣，溫濕度適宜。患者痰液增多時，應及時吸出以防堵塞呼吸道。吸痰時時間為10~15 s/次，不能>25 s/次。壓力不可過高，操作輕柔，防止對氣道造成損傷。患者呼吸淺、快，>30次/min，心率加快，或伴有躁動，面色潮紅，口唇發白，吸痰時無痰液吸出，血氧飽和度偏低則考慮有痰痂形成[3]。在患者意識清醒狀態下，取20 mL一次性注射器，抽生理鹽水20 mL，去掉針頭后將注射器頂端貼近所管插管管壁，快速一次性注入生理鹽水，引起嗆咳后，及時吸出痰液及生理鹽水。1次/4 h進行一次吸痰操作，使痰液稀釋，痰痂難以形成。

3.7出院后隨訪運動恢復百分比和平均恢復時間。

4結果

4.1本實驗患者與對照組術中、術后并發癥發生率及住院期間死亡情況，見表1。

由表1可見，76例突發性腦損傷患者的術中、術后并發癥明顯低于對照組，死亡率沒有明顯差異。

4.2 76例突發性腦損傷患者運動功能恢復百分比及恢復時間，見表2。

由表2可見，76例患者的運動功能恢復百分比明顯高于對照組，平均運動功能恢復時間少于對照組。

5討論

近年來隨著人口老齡化、汽車普及、建筑行業的增長，突發性腦外傷（ABI）越來越常見。腦血管意外、交通事故及重物的損傷造成的腦損傷在程度、形式上多種多樣。ABI的外科手術率非常高，及時、準確的診斷和治療是挽救患者生命和恢復腦功能的關鍵。患者經救護車送入院時往往處于昏迷狀態，不能講述受傷的經過和癥狀表現，且多伴有其它系統的多發性損傷，在止血、清理氣道完成后（即ABC方法），需盡快地進行開顱清除血塊和清創。由于以往的護理方式很少有應急預案以及與病患家屬溝通的心理護理，因此增加了腦外科的風險[4]。術中及術后再出血等各項并發癥居高不下，腦功能恢復時間也較長，甚至留下嚴重的后遺癥。在各種急性腦損傷的處理中，圍手術期的護理顯得尤為重要。循證醫學與護理是近年來出現的新的護理方式，在各科的護理實踐工作中取得了滿意的效果，本護理小組利用循證護理和心理護的方法對本院收治的突發性腦損傷患者進行處理，在降低術中、術后并發癥以及提高術后腦功能恢復時間上取得了較好的效果。但在降低死亡率方面效果不佳，原因是突發性腦損傷患者入院時傷情不一，有時腦功能嚴重受損或既往疾病不能耐受手術而死亡。這些與對照組的死亡原因一致，因此兩者間并無顯著差異。

6結論

突發性腦損傷圍手術期利用循證護理、心理護理能明顯降低患者的術中、術后并發癥，提高患者術后的恢復質量。

參考文獻：

[1]高蘭瑛，趙超英，鄭軍.34例侵犯顱底的耳鼻咽部腫瘤圍手術期護理[J].護理學雜志，1998， 13(2):85-86.

[2]張翠芳.腦外科護理中的護患溝通[J].臨床和實驗醫學雜志，2008，7(6):199-200.

[3]莫曉蕾，許秀鳳，何麗鏗.腦外科手術后的氣道護理[J].現代醫院，2008， 8(5):94-95.

[4]杜小君.腦外科護理糾紛問題及防范措施[J].中國現代醫生， 2011，49(12):106-109.

編輯/張燕