呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)因素及護(hù)理

摘要：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是在臨床上使用呼吸機(jī)時(shí)存在的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題。降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率是護(hù)理的工作重點(diǎn)，也是難點(diǎn)。本文分析了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，并提出了護(hù)理重點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；護(hù)理臨床上呼吸機(jī)機(jī)械通氣在治療呼吸衰竭中起著重要的作用，但同時(shí)其所引起的相關(guān)性肺炎又會(huì)嚴(yán)重威脅到患者的生命。所以研究在使用呼吸機(jī)過(guò)程中，如何加強(qiáng)護(hù)理，避免呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 定義和診斷

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）通常指無(wú)肺部感染的患者在氣管插管或氣管切開(kāi)行機(jī)械通氣治療48h后所并發(fā)的肺部感染。有關(guān)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和病死率國(guó)內(nèi)外相關(guān)的報(bào)道具有差異，一般發(fā)生率在9.0%～70.0%，病死率在50.0%～69.0%。不同報(bào)告的差異性可能與不同的條件、機(jī)械通氣管理水平及統(tǒng)計(jì)方法有關(guān)[1]。實(shí)際上目前呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎還沒(méi)有完全可靠的診斷方法，沒(méi)有單獨(dú)的\"金標(biāo)準(zhǔn)\"來(lái)診斷呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[2]。普遍的認(rèn)為患者在入院72h后；行機(jī)械通氣后新的進(jìn)行性肺浸潤(rùn)；血白細(xì)胞增高；氣道膿性分泌物即診為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。

2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素

2.1機(jī)體免疫力低下和體位的影響 機(jī)械通氣患者常并發(fā)各種疾病，營(yíng)養(yǎng)狀差，導(dǎo)致其抵抗力低下增加了發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)時(shí)間體位及活動(dòng)范圍受限，胃腸蠕動(dòng)減弱，容易產(chǎn)生腸脹氣及胃內(nèi)食物反流，反流物質(zhì)積存在口腔內(nèi)沒(méi)有被及時(shí)清除時(shí)，會(huì)引起誤吸導(dǎo)致肺部炎癥，同時(shí)增加了發(fā)生的機(jī)會(huì)。

2.2人工氣道的直接影響和細(xì)菌在上呼吸道定植、吸入和黏附氣管插管和氣管切開(kāi)后破壞了呼吸道正常的生理功能，削弱了其屏障作用，影響了纖毛生理功能的發(fā)揮，從而增加了細(xì)菌的黏附和定植。機(jī)械通氣患者，吞咽反射及咳嗽反射減弱甚至消失，氣道粘膜基底部暴露，屏障功能直接受到損害，從而增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.3胃內(nèi)酸堿度降低和細(xì)菌定植、誤吸正常的胃液值為1，胃腔的細(xì)菌極少。臨床上為了防止患者出現(xiàn)激性潰瘍的發(fā)生，常常使用各種抑酸藥，從而導(dǎo)致胃液PH值上升，增加了細(xì)菌感染機(jī)率。同時(shí)由于放置胃管刺激咽部，易引起反流，破壞喉部黏膜屏障功能，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.4醫(yī)務(wù)人員因素以及空氣環(huán)境醫(yī)務(wù)人員未充分濕化氣道，及時(shí)吸凈氣道分泌物，未做好氣囊及呼吸機(jī)管道的管理，對(duì)呼吸機(jī)應(yīng)用時(shí)間認(rèn)識(shí)不足，對(duì)撤機(jī)指征掌握不徹底。病情平穩(wěn)后，不能適時(shí)調(diào)節(jié)通氣方式?？諝猓何矬w表面的細(xì)菌污染嚴(yán)重；患者多，病情重，患者及工作人員都不能離開(kāi)病房，給空氣消毒帶來(lái)一定難度，導(dǎo)致院內(nèi)感染發(fā)生機(jī)會(huì)增加。

3 護(hù)理重點(diǎn)

3.1嚴(yán)格無(wú)菌操作及洗手制度 消手是預(yù)防VAP最簡(jiǎn)單同時(shí)也是很有效的措施，在接觸不同患者和可能導(dǎo)致傳染的物品（如血液、體液等），以及去除手套后，均應(yīng)進(jìn)行手部清潔，臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)手部清潔的依從性非常低，故應(yīng)引起大家的注意。同時(shí)保持病室內(nèi)環(huán)境整潔，溫度適宜，空氣定時(shí)消毒并及時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，限制人員流動(dòng)，進(jìn)入人員要更衣，換鞋或戴鞋套、口罩并洗手。

3.2口腔護(hù)理經(jīng)口氣管插管的患者口腔處于開(kāi)放狀態(tài)，削弱了自凈能力和局部粘膜保護(hù)作用，細(xì)菌和污垢易積聚在雙頰部和會(huì)厭部，使口腔內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，同時(shí)由于廣譜抗生素的應(yīng)用，易致真菌感染?？谇蛔o(hù)理可以減少分泌物淤積和細(xì)菌寄生繁殖[3]，可有效降低感染發(fā)生。

3.3減少胃內(nèi)容物反流 機(jī)械通氣患者若無(wú)禁忌癥均取半臥位或床頭抬高30~45°，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)采用鼻十二直腸管或鼻空腸管；在鼻飼前，先檢查胃管位置，采用輸液泵勻速泵入，防止胃潴留，當(dāng)腸鳴音消失或胃潴留大于150ml時(shí)，停止鼻飼，對(duì)胃殘余量過(guò)多的患者，可給予胃動(dòng)力藥，如給予嗎丁啉；同時(shí)避免質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用。

3.4嚴(yán)格呼吸機(jī)管理在操作呼吸機(jī)前后，護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格洗手，防止交叉感染。根據(jù)患者病情及呼吸機(jī)的性能，選擇合適的呼吸機(jī)及通氣模式，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)好呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)并接模擬肺運(yùn)轉(zhuǎn)30min，無(wú)異常后方可給患者接機(jī)。有研究表明；機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，感染的發(fā)生率越高。為了減少感染的發(fā)生，必須及時(shí)更換呼吸機(jī)管路和附件，一般更換1次/w，在管道污染時(shí)及時(shí)更換[4]。

3.5做好基礎(chǔ)護(hù)理按時(shí)皮膚護(hù)理，防止壓瘡發(fā)生，口腔護(hù)理，4次/d，霉菌感染時(shí)，用2.5%碳酸氫鈉溶液漱口。對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣患者，應(yīng)對(duì)口腔內(nèi)分泌物進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)（1次/w），根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果，適當(dāng)選擇口腔局部用藥；定期痰培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)，選擇合適的抗生素。

參考文獻(xiàn)：

[1] 劉明華，張慶玲，府偉靈，等.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)和診斷進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，14(1):116.

[2] 張進(jìn)川 .醫(yī)院內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷方法.[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)呼吸系統(tǒng)分冊(cè)，1993，15(2)：64-66.

[3]劉加芳，劉朗.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎主要致病菌調(diào)查及護(hù)理對(duì)策[J]. 護(hù)理學(xué)雜志，2005(19):56.

[4]王淑萍.機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎臨床分析與護(hù)理[J]. 中國(guó)微生態(tài)學(xué)雜志，2010(05):34-44.編輯/許言