鮮紅斑痣的532nm高能量長(zhǎng)脈寬綠光激光治療及圍手術(shù)期的護(hù)理

鮮紅斑痣也稱為葡萄酒色痣，是一種先天性毛細(xì)血管畸形，好發(fā)于面頸部的粉紅色到紫紅色斑[1]。鮮紅斑痣通常無(wú)自發(fā)消退的傾向，確切病因尚不清楚，可能與神經(jīng)血管細(xì)胞因子基因等因素有關(guān)。傳統(tǒng)治療方法療效有限，易產(chǎn)生瘢痕、色素改變等并發(fā)癥。隨著高能脈沖激光的臨床應(yīng)用，這類皮膚血管性疾病的臨床治療取得了一定進(jìn)展。我科應(yīng)用可調(diào)脈寬倍頻Nd：YAG 532mn高能量長(zhǎng)脈寬綠光激光治療鮮紅斑痣46例，取得了顯著效果[2，3]。

1臨床資料

1.1一般資料全部46例患者均為本科門診或住院患者，其中男性16例，女性30例，年齡2個(gè)月~68歲，平均年齡23.9歲。病變部位：面部29例（63.04%），頸部13例（28.26%），軀干及四肢4例（8.70%）。7例患者既往有手術(shù)植皮、放射性核素、冷凍等治療史，均有不同程度的瘢痕或色素脫失。皮損面積1cm2~100cm2。

1.2方法照射區(qū)采用5%利多卡因局部麻醉，以減少激光照射時(shí)的疼痛先試行一個(gè)測(cè)試點(diǎn)，觀察即刻有無(wú)紫癜及水泡等不良反應(yīng)嬰幼兒采用全麻，成人采用局部病灶外用5%利多卡因軟膏表面麻醉或5%利多卡因局部麻醉。初次治療時(shí)最好先選擇一較小的病變部位作\"斑試實(shí)驗(yàn)\"，以確定最佳試驗(yàn)劑量，組織反應(yīng)以顏色變淡或剛剛發(fā)灰為宜。治療時(shí)由紅色病變到正常組織逐漸減低能量密度，使治療部位與周邊正常組織之間的顏色有一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)渡性變化。采用光斑跳躍式掃描，可有輕度重疊，皮損區(qū)可80~100%的光斑重疊照射1~3次。治療參數(shù)選擇一般由低脈寬，低能量開(kāi)始，然后逐漸加大。對(duì)眶周、上唇皮損及嬰幼兒治療，因其皮膚嬌嫩極易損傷應(yīng)特別慎重。大多數(shù)先由普通可調(diào)脈寬激光開(kāi)始(光斑3mm，能量密度11～16J/cm2，脈寬7～10ms)，隨著治療次數(shù)增加，難度加大，使用高能量長(zhǎng)脈寬綠光激光(光斑4～5mm，能量密度16～24J/cm2，脈寬15～50ms)，治療過(guò)程中使用藍(lán)寶石冷卻頭(設(shè)為4℃)保護(hù)表皮，治療后記錄參數(shù)和治療反應(yīng)，供下次參考和調(diào)整[4，5]。

2護(hù)理方法

2.1術(shù)前護(hù)理患者因疾病影響會(huì)有一定的自卑感和消極情緒，故要鼓勵(lì)患者，講解治療后的效果，幫助其樹(shù)立信心。對(duì)兒童患者主要是取得家長(zhǎng)的理解與配合，讓其和家長(zhǎng)一起接受健康教育。治療前護(hù)士必須根據(jù)患者的知識(shí)層次及對(duì)疾病的了解程度，耐心地通過(guò)講解，讓患者熟悉治療室內(nèi)環(huán)境，了解操作過(guò)程，避免暗室操作給患者帶來(lái)的緊張與恐懼；告知患者治療過(guò)程中會(huì)有一定的疼痛，但通常都在能忍受的范圍內(nèi)，可在治療前肌肉注射哌替啶止痛。兒童因緊張、哭鬧不配合時(shí)，可在治療前肌肉注射安定鎮(zhèn)靜和止痛，以保證療效。儀器放置在專用激光室，使用電壓220V，房間溫度22～25℃，濕度≤50%，開(kāi)啟藍(lán)寶石冷卻裝置降溫，冷卻頭溫度控制在4～5℃。清潔治療區(qū)域皮膚、必要時(shí)備皮。病變局部表面5%利多卡因麻醉或5%復(fù)方利多卡因乳膏涂在病損部位，并加蓋保鮮膜1h后進(jìn)行治療。

2.2術(shù)中護(hù)理根據(jù)患者的身體狀況，選擇舒適的體位，患者在治療中可能出現(xiàn)針刺感、燒灼感及癢感，給予解釋安慰，也可用微風(fēng)吹激光照射區(qū)等方法用減輕治療中的疼痛感，如患者皮損腫脹或自覺(jué)疼痛明顯，可予冷敷、局麻間斷照射等措施降低腫脹及疼痛反應(yīng)。治療中對(duì)于因害怕、焦慮、未進(jìn)食及疼痛刺激常導(dǎo)致暈厥者，可暫停治療，待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)治療。在治療過(guò)程中患者及操作者佩戴相應(yīng)的防護(hù)眼鏡，但對(duì)眼睛周圍病變照光時(shí)，除防止激光照入眼睛外，為充分暴露病變區(qū)，往往需要去除護(hù)眼鏡，可戴入保護(hù)眼球?qū)Ｓ迷O(shè)備。

2.3術(shù)后護(hù)理術(shù)后立即用冰袋冰敷，并襯墊2~4層消毒紗布。患者治療后全身皮膚應(yīng)避免陽(yáng)光照射，暴露部分可用手套、頭巾等遮蓋。術(shù)后1w內(nèi)應(yīng)避免陽(yáng)光直射，囑患者戴墨鏡保護(hù)眼睛。因治療后顏面部水腫，造成患者進(jìn)食困難，可協(xié)助患者進(jìn)食高營(yíng)養(yǎng)的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不可使用熱水，以免造成局部紅斑、水皰。治療部位出現(xiàn)水腫時(shí)，可用2%硼酸溶液進(jìn)行冷濕敷，以減輕水腫。若有結(jié)痂，應(yīng)使其自然脫落，決不可搔抓，以免造成感染。如不慎感染，應(yīng)用無(wú)菌棉球吸收滲液，避免形成厚痂。由于治療后要求避免強(qiáng)光直射，故應(yīng)將患者安置在專用病房，病房?jī)?nèi)用窗簾遮擋，不讓陽(yáng)光直射。

3結(jié)果

3.1療效標(biāo)準(zhǔn)參照Gilchrest所提療效標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上隨訪觀察評(píng)定療效：病變區(qū)色澤與正常皮膚基本近似，改善范圍大于90%，無(wú)瘢痕為治愈;病變區(qū)色澤大部分減輕或消退大于60%，增厚度變平，無(wú)瘢痕為顯效；病變區(qū)色澤改善范圍30%~60%，增厚部變薄，無(wú)瘢痕為有效。

3.2治療結(jié)果本組隨訪6個(gè)月~4年，治愈11例(23.91%)，顯效17例(36.96%)，有效15例(32.61%)，總有效率93.48%。其中1例術(shù)后出現(xiàn)局限性瘢痕，面積2cm，有7例(15.22%)出現(xiàn)色素減退，未見(jiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

4討論

鮮紅斑痣是一種常見(jiàn)的先天性毛細(xì)血管畸形，其病理基礎(chǔ)是在真皮淺層存在畸形的毛細(xì)血管網(wǎng)。根據(jù)\"選擇性光熱作用原理\"，Dierickx等[6]對(duì)鮮紅斑痣熱弛閾時(shí)間的研究顯示，臨床上鮮紅斑痣需要1～10(ms)長(zhǎng)脈寬的激光治療。與250～360(μs)短脈寬的染料激光相比，可調(diào)長(zhǎng)脈寬能較緩和地加熱各種不同管徑的血管，明顯減少對(duì)血管的機(jī)械性牽拉，減少紫癜并發(fā)癥的出現(xiàn)。因此，使用可調(diào)長(zhǎng)脈寬倍頻Nd：YAG 532nm高能量長(zhǎng)脈寬綠光激光治療皮膚血管瘤，已成為一種新的選擇。它是在普通可調(diào)脈寬激光(光斑2～3mm，脈寬2～10ms)基礎(chǔ)上推出的大光斑高能量長(zhǎng)脈寬功能的激光[7，8]。其可變的長(zhǎng)脈寬能比較緩和地加熱各種不同管徑的血管，使之萎縮凝結(jié)，同時(shí)可大大減少對(duì)血管的機(jī)械性牽拉，減少紫癜的出現(xiàn)，在保證治療有效性的同時(shí)避免了染料激光治療中的紫癜并發(fā)癥。

本組46例患者平均治療3.5次，最多達(dá)8次，往往初次消退程度較大，隨著治療次數(shù)增加，皮損顏色逐漸減輕，但每次治療皮損減輕程度逐漸縮小。我們認(rèn)為最初治療時(shí)激光直接作用于表淺毛細(xì)血管，效果較好，隨治療次數(shù)增加，表淺皮損已大部分減輕或消失，而激光穿透至深部毛細(xì)血管時(shí)，能量已衰減，故效果較差。我們觀察病變區(qū)域，若血管較細(xì)、分布較疏散而血管之間散在有正常的皮膚組織時(shí)，激光即可選擇性地凝固血管病變而對(duì)其間正常的組織結(jié)構(gòu)損傷很小。當(dāng)血管病變發(fā)生退行性變后，其間的正常組織能很快予以修復(fù)，這類病例激光治療后多能獲得滿意效果。若同時(shí)配合相應(yīng)的護(hù)理措施，包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的護(hù)理措施，同時(shí)做好健康指導(dǎo)，方能保證患者安全渡過(guò)治療期，取得滿意的治療效果。

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[8]肖靜.VP532YAG激光治療血管性皮膚病291例臨床觀察[J].中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2007(03):200-201.編輯/申磊