晚期血吸蟲病腹腔鏡下脾切除加選擇性賁門周圍血管離斷術的護理

摘要：目的總結18例晚期血吸蟲病腹腔鏡下脾切除加選擇性賁門周圍血管離斷術的圍手術期護理。方法護理重點是做好圍手術期護理。結果僅術后發(fā)生２例胸腔積液、１例皮下氣腫，1例腹水，經治療和護理，均治愈。結論提高了手術成功率。

關鍵詞：晚期血吸蟲病；腹腔鏡；脾切除術加選擇性賁門周圍血管離斷術；護理晚期血吸蟲病是因為血吸蟲長期對肝臟的損害所致。其主要表現(xiàn)有肝硬化，門靜脈高壓，脾功能亢進食道下段及胃底靜脈曲張，甚至出現(xiàn)腹水或上消化道大出血等嚴重后果而導致死亡。2010年3月~2012年10月我科對18例晚期血吸蟲病患者在腹腔鏡下施行脾切除加選擇性噴門周圍血管離斷術，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1臨床資料

本組18例病例男性13例，女性5例，年齡35~65歲，全部病例B超均提示脾腫大、胃鏡檢查提示食道靜脈輕中度曲張，其中輕度曲張12例，中度曲張6例。肝硬化腹水5例，有3例曾出現(xiàn)上消化道大出血。所有病例化驗檢查均顯示或輕或重的三系減少。肝功能child分級在A-B級，骨髓象表現(xiàn)為18例均行腹腔鏡下脾切除加選擇性噴門周圍血管離斷術，手術除1例因腹腔出血中轉開腹，其余17例均獲成功，本組病例無1例死亡。

2護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 晚期血吸蟲病患者病情較重，病程長，他們多次求醫(yī)，病情時好時壞，情緒憂郁，希望能得到醫(yī)務人員對自己重視、關心和有效的治療。對手術解決病痛的期望值較高，但在將要施行手術時，卻又產生懼怕和緊張的心理。上述這些心理狀況又會導致一系列臨床癥狀，如緊張而致的失眠、納差、心慌，更有甚者不配合治療和護理，從而影響療效。我們在工作中應熱情地接待患者，以親切和藹的語氣，認真嫻熟的技術取得患者的信任，多與患者交談，針對患者對手術方法、手術療效缺乏了解，從腹腔鏡手術的微創(chuàng)優(yōu)勢著手，介紹腹腔鏡操作的基本知識，以消除患者思想顧慮和恐懼心理。請同病種的病友現(xiàn)身說教，讓他們感到自己并不孤獨。鼓勵開導患者，使患者安心住院，保持最佳的樂觀情緒配合治療，使其在良好的心理狀態(tài)下接受手術。

2.1.2術前預防并發(fā)證提高手術耐受性 術前加強營養(yǎng)，改善患者的全身營養(yǎng)狀況，保護肝臟功能，提高手術耐受性，防止腹內壓增高等誘發(fā)出血的因素發(fā)生，是手術成功的必要因素。①休息：在護理中我們要合理安排患者的休息與活動，保持室內安靜，空氣新鮮，減少外界各種不良刺激，保證患者充分休息，適當做輕體力活動，避免磕碰跌倒，避免過度勞累，減輕肝臟負擔。積極預防感冒注意保暖，保持大便通暢，避免劇烈咳嗽、打噴嚏，以免因腹內壓升高的因素誘發(fā)曲張靜脈破裂出血。國外有研究報道，午夜可能是食管靜脈破裂出血的高危時間[1]。因此護士要在午夜加強巡視，嚴格交接班，以及時發(fā)現(xiàn)出血先兆，爭取搶救時間。②加強營養(yǎng)，在飲食上禁煙、酒、濃茶，避免進食干硬、粗，糙、帶骨帶刺、辛辣刺激性食物，飲食不宜過熱，以免損傷食管黏膜而誘發(fā)上消化道出血。鼓勵患者進食優(yōu)質蛋白、高熱量、含豐富維生素的飲食，如新鮮水果、蔬菜、豆制品、瘦肉等。對于有腹水的晚血患者，選擇低鹽飲食，限制水分攝入。③患者入院后做好各項肝腎功能檢查，了解肝腎功能損害程度，損害愈重，手術耐受力愈差。術前準備的重點是最大限度地改善肝腎功能，給予護肝、輸白蛋白、補充維生素K，等支持對癥處理，使肝功能恢復到ChildA級或接近A級[2]。血小板<40×IOVL，術前當天可輸血小板以改善患者的凝血功能。

2.1.3術前準備 胃腸道準備術前2 d禁食易產氣的豆類、牛奶等食品。術前12 h禁食，6 h禁水，以免腸道脹氣而影響手術操作；術前１ ｄ清洗腹部，臍孔用石蠟油棉球潤滑清洗孔內臟物，再用７５％乙醇棉簽擦拭數(shù)次；術晨置入胃管時，先將胃管放在溫水內浸泡（以達到軟化的作用），讓患者口服３０ ｍL石蠟油，插入時胃管涂以石蠟油，動作輕巧，避免損傷消化道黏膜而引起出血防止誘發(fā)急性消化道出血。

2.2術后護理

2.2.1一般護理本組均實施全麻，術后取去枕平臥位６ ｈ，常規(guī)氧氣吸入，氧流量2～4 L/min，缺氧時酌情加大氧流量，持續(xù)心電監(jiān)護密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜的情況，并做好記錄至生命體征平穩(wěn)。巡視過程中注意觀察有無胃腸道出血和休克等早期表現(xiàn)，詢問患者感覺，及時處理不適。做好患者和家屬的安慰工作，減輕焦慮和恐懼等不良情緒的刺激。６ ｈ后生命體征平穩(wěn)抬高床頭３０°；24 ｈ后下床活動，以利于恢復腸蠕動。

2.2.2專科護理

2.2.2.1切口、腹腔引流管、膈下引流管的護理觀察切口有無出血、滲液，保持敷料清潔干燥。各引流管要有標識，妥善固定引流管，避免其受壓、扭曲、折疊或堵塞，定時擠壓引流管保持其通暢。更換引流袋時注意無菌操作，防止液體反流。密切觀察腹腔引流液的顏色、性狀及量，引流液通常為血性液體，術后２４ ｈ引流量一般為５０～１００ ｍL，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生。如引流液逐漸減少且性狀無異常，２～３ ｄ后可拔除腹腔引流管、膈下引流管。本組術后3～５ ｄ引流液明顯減少，拔除引流管。

2.2.2.2胃腸減壓管的護理脾切除加選擇性賁門周圍血管離斷術后均帶有胃腸減壓管。胃管的有效引流可保證離斷血管的胃處于持續(xù)低壓狀態(tài)，防止血斷端夾閉處滑脫管。應妥善固定，通常用３Ｍ 膠布\"工\"字形固定于鼻部[3]，防止脫落，調節(jié)好負壓，保持胃管通暢。密切觀察胃液的顏色、性質及量，及時準確記錄２４ ｈ胃液量。定時檢查記錄胃管深度；保持低負壓狀態(tài)，并保持有效引流。本組患者腸蠕動均在術后２～３ ｄ恢復，腸蠕動恢復后予石蠟油２０～３０ ｍL口服后輕輕拔出胃管。患者試飲水后無不適即可進食，指導患者從流質逐步過渡到正常飲食。

2.2.3并發(fā)癥的護理

2.2.3.1晚期血吸蟲病肝硬化患者脾功能亢進，血小板減少，凝血機制障礙；術中及術后較其他患者出血的可能性大。術后２４ ｈ內又是出血的高峰期，所以要密切觀察神志、生命體征、尿量變化、切口敷料及腹腔引流管的引流量，如發(fā)現(xiàn)患者面色蒼白、躁動不安、血壓下降、脈搏細數(shù)等癥狀，則高度警惕，加強巡視，若引流量偏多或出現(xiàn)其他異常應及時報告醫(yī)生，當腹腔引流管引流出的血性液體超過１００ ｍL/ｈ時，說明出血速度快，護士要快速給予開放雙靜脈通道補液，配合醫(yī)生給予積極止血治療，同時做好緊急手術的準備。本組1例術后24 ｈ腹腔引流液偏多，顏色淡紅，報告醫(yī)生繼續(xù)觀察，為混有腹腔沖洗液所致，未作特殊處理，恢復。

2.2.3.2靜脈血栓形成的護理脾切除手術后，血小板迅速增高，血液處于高凝狀態(tài)，所以易發(fā)生血栓，血栓形成發(fā)生率為2％～8％[4]。特別是門靜脈、脾靜脈、雙下肢深靜脈血栓較多見。針對此項，我們采取了相應的預防措施：①術后應每天或隔天動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、血小板的變化，特別是術后1～2 w，是血栓形成的高峰期，其中門靜脈系統(tǒng)血栓形成最為嚴重，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性[5]，漏診率較高，尤其是腸系膜上靜脈血栓形成，一旦發(fā)生廣泛性腸缺血壞死，則預后兇險，病死率為１４％～３５％[6]。因此，應密切注意觀察患者有無突然高熱、腹痛、腹瀉、血便、黃疸、肢體麻木腫脹等癥狀，根據癥狀做相關部位的B超及CT檢查以確診；②根據血小板計數(shù)術后應早期服用雙嘧達莫或小劑量阿司匹林，當血小板計數(shù)>1000×109/L，給予肝素及低分子右旋糖酐抗凝治療。③術后鼓勵患者早期開展下肢伸縮活動。指導被動按摩，以促進血液的回流，避免下肢深靜脈血栓的形成。腹腔鏡手術一般術后12～24 h可下床活動，鼓勵患者早期離床活動。本組病例由于預防措施得當無1列發(fā)生靜脈血栓。

2.2.3.3脾熱部分脾切除患者出現(xiàn)脾熱，脾熱一般在午后出現(xiàn)，３８℃～３９℃，可持續(xù)２ w以上。掌握發(fā)熱規(guī)律，發(fā)熱前給予消炎痛栓塞肛門，可有效控制體溫。保持皮膚清潔、干燥，并及時補充水和電解質，維持水、電解質平衡。本組4例出現(xiàn)脾熱，經對癥處理和精心護理術后4～5 d體溫恢復正常。

2.2.3.4胸腔積液胸腔積液多由于胸膜、膈肌因手術刺激后產生的反應性炎性滲出，以及肝硬化患者低蛋白血癥、免疫力低下所致。主要表現(xiàn)為胸悶、氣短、發(fā)熱、呼吸困難等，胸部Ｘ線攝片見胸腔積液。術后給患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食，必要時分次少量輸血，同時給足量抗生素預防感染。必要時須做胸腔穿刺，抽出積液解除對肺的壓迫，以防肺部感染和膿胸發(fā)生。抽液過程中做好配合，密切觀察病情變化，如有氣促、呼吸困難加重應立即停止。本組２例術后并發(fā)胸腔積液，1例胸腔積液量較少，經對癥、支持治療后自行吸收；１例胸腔積液量較多，伴持續(xù)高熱，體溫３８°Ｃ～３９°Ｃ，予Ｂ超引導下行胸腔穿刺抽出積液，同時行支持和抗炎治療，術后５ ｄ恢復正常。

2.2.3.5皮下氣腫 手術中需要建立人工氣腹，人工氣腹的CO2殘留于疏松組織可引發(fā)皮下氣腫，多發(fā)生于胸腹腔、陰囊等處，局部有握雪感、捻發(fā)音。術后給患者充分吸氧，密切注意呼吸頻率、血氧飽和度變化及有無咳嗽、胸痛、皮下氣腫等。一般24 h可自行吸收，但應耐心的向患者及家屬做好解釋工作，消除緊張情緒，本組有1例發(fā)生皮下氣腫，未做特殊處理，48 h后自行吸收。

2.2.3.6腹水 術后出現(xiàn)大量腹水原因復雜，除術前要充分糾正低蛋白血癥、改善肝功能等預防性措施外。術后要觀察患者有無腹脹和移動性濁音，定期測量腹圍和體重，了解腹水消退情況。指導取半臥位，遵醫(yī)囑限制液體和鈉的攝入，及時補充白蛋白。嚴密監(jiān)測血氣、電解質變化。使用利尿劑時，要常規(guī)記錄24 h尿量并注意補鉀及用藥后反應，腹腔引流管口有大量滲液的及時更換敷料，保持局部清潔、干燥，加強皮膚護理，腹帶不能太松，以防感染和切口裂開。腹腔引流不加負壓，并可提早拔除，必要時縫合引流口以減少蛋白質和電解質損失。本組1例在術后第7 d開始出現(xiàn)腹腔引流管引流少量腹水并逐漸增多，護理時注意加強營養(yǎng)，為防止逆行感染，將引流管拔除，同時給予保肝、輸注蛋白等治療措施，患者逐漸恢復。

3出院指導

保持樂觀、穩(wěn)定的心理狀態(tài)，避免精神緊張、憂郁等不良情緒，養(yǎng)成良好的生活習慣，術后近期避免重體力勞動，可參加一些適宜的體能鍛煉，逐步增加活動量。預防感冒、保證充足的睡眠以增強機體抵抗力，避免勞累和過度活動。

飲食要有規(guī)律，少食多餐，避免食用粗糙、堅硬和辛辣食物。盡量避免腹內壓增高的因素，為防止便秘，平時可喝蜂蜜水軟化糞便。定期復查血常規(guī)，血小板、肝腎功能。腹腔鏡下脾切除門加選擇性賁門周圍血管離斷術外科治療晚期血吸蟲病并未解決肝硬化，術后仍有出血、肝昏迷的危險存在，切勿掉以輕心，一旦有出血征象立即來院就診。

4結論

腹腔鏡下脾切除加選擇性賁門周圍血管離斷術治療晚期血吸蟲病，是一個微創(chuàng)手術，對患者打擊小，損傷輕，縮短了住院時間，提高了生存質量，保護了勞動力，較之開腹手術更精確，但有些并發(fā)癥也難以避免，所以做好圍手術期前后的護理，采用針對性的圍手術期護理措施，可提高手術的安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，有利于患者術后的病情恢復。

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編輯/肖慧