下腔靜脈濾器置入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓術(shù)的護理

摘要：目的探討下腔靜脈濾器置入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓形成(DVT)患者的護理方法。方法回顧總結(jié)52例急性DVT患者應(yīng)用下腔靜脈濾器置入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓的觀察及護理。結(jié)果52例患者均成功置入濾器并行溶栓治療，患肢腫脹消退，術(shù)后10～14 d出院。均未發(fā)生肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論下腔靜脈濾器置入結(jié)合導(dǎo)管溶栓治療急性下肢DVT療效好而且安全，有效的圍術(shù)期護理是保證治療成功的重要環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：深靜脈血栓形成；下腔靜脈濾器；導(dǎo)管溶栓；圍術(shù)期護理深靜脈血栓形成（ｄｅｅｐｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）大多數(shù)發(fā)生于下肢，栓子脫落可發(fā)生肺血栓栓塞癥（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＰＴＥ）而危及生命，甚至發(fā)生猝死。置入臨時性下腔靜脈濾器（ｉｎｆｅｒｉｏｒｖｅｎａｃａｖａｆｉｌｔｅｒ，ＩＶＣＦ）可預(yù)防ＰＴＥ的發(fā)生，使ＰＴＥ發(fā)生率由６０％～７０％降至０．９％～５．０％，并可為大劑量抗凝溶栓治療提供機會，2013年１月~2014年１月，現(xiàn)將我院收治的52例ＤＶＴ患者行下腔靜脈濾器置入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療，療效滿意，現(xiàn)將護理報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組５２例，男３８例，女１４例；年齡３１～６８歲，平均４６歲；左下肢40例，右下肢12例；發(fā)病至就診時間２２ ｈ～１０ ｄ；臨床表現(xiàn)：患肢不同程度腫脹、疼痛、活動受限、肌張力增高、皮膚溫度升高，其中２例小腿青紫、發(fā)涼、散在水皰及腘動脈、足背動脈搏動未觸及；經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診，５例為髂股靜脈血栓形成，７例為髂靜脈血栓形成，４０例為混合型下肢深靜脈血栓形成。

1.2方法

1.2.1下腔靜脈造影患者取平臥位，在數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)監(jiān)視下，采用Seldinger技術(shù)，由健側(cè)股靜脈置入導(dǎo)管鞘，應(yīng)用導(dǎo)管導(dǎo)絲交換技術(shù)，將造影導(dǎo)管由下腔靜脈分叉處送人患側(cè)髂靜脈造影觀察血栓分布情況及下腔靜脈情況。

1.2.2下腔靜脈濾器置入經(jīng)健側(cè)股靜脈放置永久性下腔靜脈濾器，位置在雙腎靜脈與下腔靜脈分又之間。

1.2.3腔內(nèi)導(dǎo)管溶栓置溶栓導(dǎo)管頂端于血栓末段或患側(cè)股動脈，連接微量泵推注尿激酶，行腔內(nèi)溶栓治療。單個患者使用尿激酶總劑量為50~950萬U。

1.2.4抗凝治療腔內(nèi)導(dǎo)管溶栓同時，予低分子肝素鈣5000 U腹部皮下注射，1次/12 h ，直至出院，隨后口服華法令抗凝6個月以上。

1.3結(jié)果 52例患者均成功置入ＩＶＣＦ及溶栓導(dǎo)管，３例訴腰背部酸痛，腹部ＣＴ檢查未見后腹膜血腫，予氯諾西康靜脈注射后癥狀緩解；３例溶栓期間沿鞘管壁有滲血，經(jīng)調(diào)整溶栓劑量后控制。無１例發(fā)生濾器移位、下腔靜脈破裂、空氣栓塞、感染和導(dǎo)管所致血栓或穿孔、肺動脈栓塞等并發(fā)癥。

2護理

2.1術(shù)前護理

2.1.1心理護理 急性DVT使下肢靜脈回流障礙，引起患肢明顯腫脹，最后可因水腫影響患肢動脈血供而有截肢的危險，且濾器的費用較昂貴，患者往往精神高度緊張、憂慮，故應(yīng)加強心理護理，告知治療方法的有效性和必要性，介紹成功病例，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，密切配合治療，從而達到最佳的治療效果。

2.1.2治療前準(zhǔn)備進行全面體格檢查，包括下肢靜脈血管彩超、心電圖、Ｘ線胸片等，檢查血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時間、凝血酶原時間；做碘過敏試驗及皮膚準(zhǔn)備。

2.1.3體位及飲食護理 囑患者絕對臥床休息、患肢制動，患肢抬高約15~30°，以利下肢靜脈血液回流，減輕患肢腫脹。囑患者不按摩、不熱敷患肢，防止血栓脫落并進低脂清淡飲食，保持大便通暢。

2.2術(shù)中護理 協(xié)助患者平臥于導(dǎo)管床上，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，注意傾聽患者主訴，異常時及時報告醫(yī)生處理。密切配合醫(yī)生完成各項操作。

2.3術(shù)后護理

2.3.1監(jiān)測生命體征 密切觀察患者有無意識障礙，監(jiān)測血壓，脈搏，呼吸，體溫的變化，如體溫過高，給予對癥處理，以免影響繼續(xù)溶栓治療。

2.3.2飲食和生活護理 指導(dǎo)患者戒除煙酒，攝取低脂且富含纖維素和維生素類的食物，如新鮮的水果蔬菜，避免高膽固醇及辛辣飲食，多飲水，保持大便通暢。因患肢留置了深靜脈導(dǎo)管，溶栓期間需要臥床及患肢本身的腫脹疼痛，影響了患者的自理能力，我們將床頭鈴及其生活用品放于易取拿處，并協(xié)助患者生活護理。

2.4 ＩＶＣＦ置入后護理

2.4.1穿刺部位護理 ＩＶＣＦ植入后用彈力繃帶加壓包扎腹股溝穿刺部位１２ ｈ，嚴(yán)密觀察有無血腫和滲血，保持穿刺部位敷料清潔、干燥。本組未發(fā)生滲血現(xiàn)象。

2.4.2患肢護理 患肢置入ＩＶＣＦ未放置溶栓導(dǎo)管時抬高１０°～１５°，制動8 ｈ，8 ｈ后鼓勵患者自主活動，可進行踝關(guān)節(jié)屈伸運動，促進靜脈回流；患肢置入溶栓導(dǎo)管后患者平臥位，下肢伸直，繼續(xù)踝關(guān)節(jié)屈伸運動，４次/ｄ，２０ ｍｉｎ/次；置入ＩＶＣＦ １２ ｈ后開始氣壓治療２～３次/ｄ，２０ｍｉｎ/次，出現(xiàn)導(dǎo)管口滲血，及時更換敷料，并報告醫(yī)生處理，繼續(xù)觀察出血現(xiàn)象，如無繼續(xù)出血情況下予按摩腓腸肌。本組2例按摩期間出現(xiàn)管口滲血，經(jīng)更換敷料后觀察無繼續(xù)出血，無導(dǎo)管移位、折斷等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4.3導(dǎo)管溶栓護理我科一般以生理鹽水100 ｍL加尿激酶２５萬Ｕ，經(jīng)溶栓導(dǎo)管使用微量泵12.5 ｍL/ｈ，持續(xù)泵入，維持使用２４ ｈ，一般使用4～５ ｄ，保持導(dǎo)管通暢，防止導(dǎo)管移位、脫出、折斷；每天換藥，保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥，防止上行感染和并發(fā)靜脈炎；造影顯示血管再通滿意后拔除導(dǎo)管，局部加壓包扎２４ ｈ；拔除溶栓導(dǎo)管后，繼續(xù)使用低分子肝素鈣皮下注射及口服華法令抗凝，根據(jù)凝血功能、血常規(guī)的檢查結(jié)果調(diào)整溶栓、抗凝藥物劑量及控制抗凝時間。本組患者未發(fā)生導(dǎo)管移位、脫出、折斷、堵管及感染等現(xiàn)象。

2.4.4并發(fā)癥的觀察及護理 ①出血：因DVT治療包括溶栓、抗凝和祛聚，故要嚴(yán)密觀察有無出血傾向。及時正確留取血標(biāo)本，檢測出凝血時間等，以便調(diào)整用藥劑量。注射時，延長局部按壓時間。進食高維生素、高纖維素食物，保持大便通暢，觀察有無腹痛及便血。觀察神志、面色、瞳孔，嚴(yán)防顱內(nèi)出血；②肺栓塞：雖然下腔靜脈濾器可有效防止肺栓塞的發(fā)生，但<3 m的血栓仍可通過濾網(wǎng)發(fā)生，故術(shù)后要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，詢問有無胸悶、氣短、胸痛、咳嗽等肺栓塞癥狀，備好急救物品及藥品；③下肢靜脈功能不全：注意觀察有無下肢腫脹、靜脈炎等。

2.4.5出院指導(dǎo)及隨訪 ①離床活動時穿彈力襪．臥床時適當(dāng)抬高患肢，主動作伸屈運動促進靜脈回流；②遵醫(yī)囑堅持阿司匹林或口服華法林等抗凝藥物，定期復(fù)查凝血功能。如出現(xiàn)患肢紅腫熱痛和色素沉著時立即就診；③告知患者注意休息，避免久站、久走影響下肢靜脈回流及血供。參加適當(dāng)運動，3個月內(nèi)避免負重活動，加強日常鍛煉。④告知患者煙草中的尼古丁對血管有不良刺激作用，可誘導(dǎo)血栓形成，囑禁煙禁酒；⑤進富含纖維清淡飲食保持大便通暢。

3討論

我科以往治療下肢深靜脈血栓是通過下腔靜脈濾器置入，足背淺靜脈滴注溶栓藥物的方法。而采用留置深靜脈導(dǎo)管置入下腔靜脈濾器溶栓，可以使藥物直接到達病變部位的深靜脈，使深靜脈處于高度灌注狀態(tài)，與血栓持續(xù)接觸，保持了有效的溶栓濃度，溶栓較充分，避免了尿激酶在體內(nèi)半衰朗短的缺點，出血副作用發(fā)生比率低，是治療下肢深靜脈血栓安全有效的方法。該2例患者經(jīng)介入方法治療DVT和以往常用靜脈滴注溶栓劑的方法相比，減輕了患者因患肢遠端足背靜脈的反復(fù)穿刺而造成了患者的痛苦，同時縮短了住院時間，我們在護理中體會到，術(shù)前細致的心理護理，嚴(yán)密的病情觀察；術(shù)后認真做好深靜脈導(dǎo)管的護理，抗凝溶栓期間嚴(yán)密監(jiān)測凝血功能，高度重視可能產(chǎn)生的出血、感染等不良作用，及時發(fā)現(xiàn)早期處理，才能確保最佳治療效果。總之，有效而完善的護理是下肢深靜脈血栓患者采用深靜脈置管溶栓法成功的重要保證。

參考文獻：

[1]單愛靜，張軼蕓．下肢深靜脈血栓形成患者應(yīng)用腔靜脈濾器置入行導(dǎo)管溶栓術(shù)的護理[J].現(xiàn)代護理，2005，11(22):1951-1952．

[2]咎松波，董勝利，李東風(fēng)．下腔靜脈濾器植入結(jié)合導(dǎo)管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓形成的療效分析[J].中國廠礦醫(yī)學(xué)，2008，21(4):416-417．

[3]賀蓮英，石彩娟，李艷姿，等．下腔靜脈濾器置入聯(lián)合Fogarty導(dǎo)管治療下肢深靜脈血栓患者的護理．護理學(xué)雜志，2007，22(14):34-35．

[4]卓亞娟．腔靜脈濾器聯(lián)合導(dǎo)管溶栓治療深靜脈血栓患者的護理[J].解放軍護理雜志，2009，26(2B):58-59．

[5]畢上剛.下肢深靜脈栓塞的預(yù)防和護理[J].護理學(xué)雜志，2002，17(5):399-401.

[6]孫道玉.靜脈置管溶栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓的護理[J].齊魯護理雜志，2003，9(11):809-810.

[7]錢多.深靜脈置管溶栓法治療下肢深靜脈血栓形成患者的護理[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，30(16).

[8]廖桂紅.劉麗淼，治療下肢深靜脈血栓形成的護理研究[J].實用護理雜志，2002，8:3-4.

編輯/肖慧