后外側入路鎖定接骨板固定治療脛骨平臺后外側劈裂骨折的臨床分析

摘要：目的 探討后外側入路鎖定接骨板固定治療脛骨平臺后外側劈裂骨折的臨床療效。方法 選擇2012年11月~2013年9月后外側入路鎖定接骨板固定治療脛骨平臺后外側劈裂骨折的患者29例，對其中的3例合并嚴重前外側平臺骨折者加用前外側入路予以復位固定。對關節面塌陷者予以自體髂骨植骨。在手術之后對膝關節進行康復鍛煉[1]。結果 患者的切口愈合情況良好。其中只有1例患者出現腘靜脈血栓并發癥，在經過抗血栓治療之后愈合，沒有其他并發癥出現。對患者進行隨訪，時間在12~24個月。結論 后外側入路鎖定接骨板固定治療脛骨平臺后外側劈裂骨折的臨床效果顯著。在手術的過程中要注重手術入路的正確，對關節骨折解剖進行全面的復位，內固定要堅強有效。

關鍵詞：后外側入路鎖定接骨板固定治療脛骨平臺后外側劈裂骨折2012年11月~2013年9月后外側入路鎖定接骨板固定治療脛骨平臺后外側劈裂骨折的患者29例，對其進行復位、鎖定接骨板內固定治療，效果顯著，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般材料29例患者中男17例，女12例，年齡在22~75歲。左側15例，右側14例，均為閉合骨折。骨折累及單純后內髁3例，單純后外髁8例，雙髁 18例，其中3例是前外側平臺骨折較為嚴重的患者。5例患者的半月板出現損壞的現象， 2例患者的交叉韌帶止點撕脫骨折， 2例患者出現交叉韌帶斷裂的現象，17患者出現其他部位的合并傷。其他患者出現多發肋骨骨折的有6例，顱腦外傷3例，股骨上部出現骨折的有4例，手外傷5例，骨盆骨折4例，髖臼骨折2例，踝部骨折2 例，臂叢神經損傷2例。患者采用常規的膝關節正側為X線射片。在29例患者中有8例患者＞65歲，在手術前對其進行常規的雙下肢血管的彩超檢查。出現病情到手術的時間在7~15d。

1.2方法26例患者在傷口的后內側進行切口，3例患者出現嚴重的合并前外側平臺骨折，可以再前外側入路。切口時要沿著股骨的內側后下方偏內至腘窩橫紋，并且要沿著腓腸肌的內側向下一直延伸8cm~10cm。在這個地方入路能夠明顯的將膝關節囊后方的脛骨上部后方作為起點，之后在半月板的下部采用橫行的方式切開同時向上牽開，將脛骨平臺后部的關節面以及骨折的地方顯露出來[2]。這個切口能夠有效的呈現出脛骨平臺后側。這其中就有后內髁以及后外髁出現劈裂并且出現塌陷骨折，可以將他們復位。在脛骨平臺的后內側、后外側或者內側采用接骨板進行固定[3]。在29例患者中有2例是塌陷骨折，可以采用膝關節的前外側進行入路，將顯露在外側的平臺骨折進行復位固定。在脛骨平臺的后半部骨折處的呈現冠狀位劈裂性骨折能夠直接的復位。在關節面出現的塌陷骨折可以采用克氏針進行臨時的固定，將塌陷的關節面進行復位并且調制節面平整，在平臺的下面植入自用的髂骨。在手術的過程中采用C 臂機透視能夠明確骨折的復位情況，劈裂骨折可以使用4.5 mm螺釘進行加壓進行拉動加強固定，使關節面更加的平整。在平臺出現的塌陷脛骨平臺的后部采用3．5mm橈骨遠端T字鎖定接骨板同時也可以使用3.5 mm 重新的進行接骨板固定鎖定。，這樣才能夠保證平臺骨折能夠復位。在合并之后干骺端骨折就可以將其復位，這時候的脛骨能夠恢復正常的力線。在同一個切口處的內脛骨上部并且內側偏后采用4.5mmL形或者是T形鎖定接骨板固定[4]。交叉韌帶撕脫骨折患者可以使用空心鏍釘進行復位固定。29例患者中有5例患者是半月板損傷，可以在一期就進行修復成型，可以不用切除半月板，2例后交叉韌帶止點撕脫骨折也可以在一期進行固定。12例單純劈裂骨折沒有進行植骨術，10例關節面塌陷采用自體髂骨植骨。在手術的過程中使用C臂機透視對復位的骨折確認后，置負壓引流，縫合切口[5]。手術后的處理工作，采用棉墊加壓包扎的方式2d。并且在這個過程中采用間斷式的冷敷切口，將患肢抬高。常規行雙下肢血管彩超檢查[6]。引導患者在初期進行足趾及踝關節主動活動，通過對股四頭肌等長收縮訓練提升治療的效果。為了有效的防止下肢深靜脈出現血栓的情況可以采用抗凝治療的方式，使用抗生素有效的防止感染情況的發生。在手術之后的1w，采用CPM 功能鍛煉，并且要根據患者的病情逐步的采用扶拐非負重行走[7]。8w之后扶拐部分負重，在12w之后就可以完全負重直到骨折愈合。有4例患者前交叉韌帶斷裂在手術的3個月之后在月關節鏡下修復，隨訪以及評定的標準。在手術之后采用X線的正側位片對骨折復位進行評估以及觀察符合的情況，對膝關節采用HSS評分標準評估臨床療效。

3結果

患者的切口在一期的時候就已經愈合。只有1例患者在手術之后出現腘靜脈血栓并發癥，采用抗血栓后治愈。患者的隨訪工作時間在12~24個月的期間進行，骨折的情況在一期愈合。在手術之后的1年膝關節可以彎曲110° ～130°。療效的判定優20例，良6例，可3例。

4討論

入路的選擇。在針對脛骨平臺后側骨折，常規的方法是經由前外側入路及內側入路不能直視后側骨折，這樣就很難達到解剖復位的目的。對于這種骨折主要是由于膝關節半屈位或屈曲位時承受到垂直或內外翻應力，在平臺的后方同樣會出現股骨髁撞擊導致后側平臺出現骨折，因此在平臺的前部骨壁較為完整，因此這處的骨壁可以成為關節面復位的標準，同時還能夠成為骨折固定受力之處。如果在前部入路進行開窗復位，能夠使前壁骨質出現損傷，這樣不利于復位以及固定的。并且采用由前向后的方式固定后部的骨塊是不能夠達到有效的固定的，這樣會使手術之后的復位丟失，導致手術失敗。因此，對脛骨平臺骨折以及平臺后側主要的骨折，應該采用后側入路直視下行骨折復位固定的方式[7]。在后側可以選擇的入路主要有三種。第一種入路就是在后側的中間部位進行S形切口，在腓腸肌內外側頭的中間部位進入，在這期間要對顯露并且保護腘血管及脛神經，但是采用這種辦法手術操作比較繁瑣，很容易使神經血管遭受到損傷，所以很少采用這種方法。第二種入路主要是在后外側入路，并且在股二頭后緣切開，將腓總神經顯露出來并且予以保護，在腓腸肌外側頭與比目魚肌之間進入。使用這種辦法要顯露并且保護腓總神經，在手術中可能導致損傷，并且在平臺下方的5～6cm就是腘動脈。腘動脈主要分為脛前、脛后動脈分叉處，所以在此處血管穿過骨間膜的位置比較固定，但是可以活動的空間比較小，在手術的過程中要擴大顯露以及安裝接骨板、鉆孔固定等操作時比較困難的。當后外側平臺的塌陷比較多的時候，手術過程中的腓骨頭會對手術視野造成阻礙。第三種入路的方法在半腱肌與腓腸肌內側頭之間進入，在外側牽開腓腸肌內側頭，如果在手術的過程中麻醉的效果比較好，這種方法就能夠將脛骨平臺后側全部顯露，這里就包括平臺后內側與后外側[9]。腘窩部血管神經在肌肉中能夠得到很好的保護，所以在手術的過程中不會受到損害。在手術中要進行擴大顯露，這時候的切扣就要向遠端延長松解腓腸肌內側頭，對肌肉發達或者是肥胖的患者，適當的屈膝。在這基礎上還要進一步的擴大顯露，就要向近端延長切口并且將腓腸肌內側頭起點處部分松解，在手術之后進行縫合，這樣就不會影響到關節功能的鍛煉。

內固定的選擇。脛骨平臺出現骨折主要是松質骨出現骨折造成的。如果骨折累及到脛骨平臺的后部，并且沒有出現干骺端骨折，就可以采用橈骨遠端T形鎖定接骨板對關節骨面進行固定支撐，這樣能夠使關節面平整，對其進行解剖，使關節更加的穩定。但是如果有干骺端骨折，可以再同一個入路內。脛骨上部后內側使用4.5mm鎖定接骨板進行復位固定，這樣就能夠有效的恢復下肢力線。脛骨平臺后側骨面具有不規律性，非鎖定接骨板固定要求接骨板良好塑形并且與骨面貼合擠壓，這樣才能夠達到良好的固定效果。但是采用鎖定接骨板主要是由于螺釘與接骨板鎖定能夠形成角的穩定作用。并且接骨板對塑形要求不高。骨面完全匹配緊貼能夠實現良好的固定及對關節面的支撐。手術的過程可以不用對平臺后方及脛骨上段后方骨面軟組織進行剝離工作，可以直接的進行鉆孔而不用破壞軟組織。要根據患者骨折的實際情況選擇不同的T形接骨板。脛骨平臺有10°的后傾角，在手術的過程中要依據具體的情況，將接骨板做簡單的塑形處理這樣才能夠實現固定骨折同時還能夠防止螺釘在關節面穿出。鎖定接骨板角具有穩定作用，能夠對干骺端骨質疏松骨折愈合效果要明顯由于普通的接骨板。在29例患者中沒有出現固定失敗的現象。固定脛骨平臺后側骨折，可以對脛骨平臺后內側劈裂骨折進行體外模擬生物力學實驗。經過試驗對固定的方法進行科學的比較。兩者之間在前后方拉力螺釘、前外側鎖定接骨板、前內側有限接觸自動加壓接骨板、后內側 T 形支撐接骨板。經過比較發現前后方拉力螺釘固定強度最差，而T 形支撐接骨板固定強度及穩定性最好。

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編輯/哈濤