28例胸腺瘤合并重癥肌無力圍手術期的護理研究

摘要：本文總結28例胸腺瘤合并重癥肌無力的圍手術期護理，常規護理的基礎上更加注重個體化護理，側重于護理的重點、要點以及對護理人員專業性的要求。術前全面了解患者的病情，合理應用抗膽堿酯酶和腎上腺皮質激素等藥物，做好呼吸功能的鍛煉，給予生活上的幫助；術后密切觀察病情變化，加強呼吸道的管理，控制感染，加強營養，鑒別肌無力危象及時發現及時處理。胸腺瘤合并重癥肌無力在圍手術期采取專業、全面的護理措施大大提高了手術的成功率，改善了患者的生活質量，提高了患者的滿意度。

關鍵詞：胸腺瘤；重癥肌無力；護理研究胸腺瘤與重癥肌無力的發病密切相關，約15%~25%的胸腺瘤患者合并有重癥肌無力，手術切除胸腺瘤并配合藥物治療是目前公認的治療重癥肌無力的主要方法[1]。重癥肌無力經胸腺切除治療后，癥狀好轉和完全緩解者達80%，但手術本身會導致一部分患者癥狀加重，甚至發生肌無力危象而導致死亡。因此，圍手術期采取專業、全面的護理措施是保證手術安全和術后康復的必要條件。現將我科收治的胸腺瘤患者的圍手術期護理體會總結如下。

1臨床資料

本院自2009年5月~2010年11月收治的28例住院患者，男11例、女17例；平均年齡37歲，入院時患者表現為不同程度的眼瞼下垂、全身無力、口齒不清、吞咽困難、呼吸不暢等；X線、CT提示縱膈腫瘤。入院后診斷為胸腺瘤合并重癥肌無力，按照改良Osserman分型:I型(眼肌型)9例，Ⅱa型(輕度全身型)10例，Ⅱb型(中度全身型)8例，Ⅲ型(急性暴發型)1例。術前口服抗膽堿酯酶藥物控制癥狀，癥狀控制不明顯的患者加服強的松，Ⅱb型(中度全身型) 和Ⅲ型(急性暴發型)的患者給予人工免疫球蛋白治療。待病情控制穩定后行手術治療，采用氣管插管全身麻醉經胸骨正中劈胸行胸腺瘤切除術+前縱隔脂肪組織清除術。術后發生肌無力危象的患者5例，立即采取人工機械通氣治療，其中2例患者行氣管切開，其余患者均順利脫機。本組患者無一例死亡，均治愈出院。出院后3個月~3年定期回訪所有患者肌無力癥狀均得到有效改善。

2術前護理

2.1心理護理 重癥肌無力的患者病情易反復且病程長，特別是伴有吞咽困難和呼吸困難的患者，常常會有緊張和恐懼的情緒，并且大多數患者對手術后緩解肌無力癥狀產生疑慮，對術后可能發生重癥肌無力危象有恐懼心理。我們應認真評估患者的病情，根據患者的實際情況實施針對性的心理護理，向患者講解疾病的相關知識，取得患者的信任，建立良好的護患關系，讓患者在治療期間保持一個良好的心理狀態。

2.2藥物的合理應用 術前合理的應用抗膽堿酯酶藥物和腎上腺皮質激素等藥物至關重要，用藥劑量視患者情況而定，從小劑量開始，以逐漸遞增的方式，達到緩解癥狀的最小劑量為最佳有效劑量，服藥時間一般為餐前15~30 min。用藥不足，可導致肌無力危象的發生，用藥過量，又可引發膽堿能危象，因此必須嚴格的掌握藥物的劑量和用藥時間的準確性，才能使藥物發揮其有效的作用。腎上腺皮質激素類藥物和人工免疫球蛋白的應用也應熟練掌握其用藥的方法、劑量和藥物的療程，不可隨意加大和減少藥物的劑量，防止漏服和陡然停藥，以免出現病情反跳。因此在住院期間護理人員對藥物應定時定量的發放，并做到發藥到手，看藥到口。

2.3呼吸功能的鍛煉 在肌無力癥狀得到控制的同時護理人員指導患者加強術前呼吸功能的鍛煉，特別是對呼吸肌的鍛煉。具體措施：吸煙者術前戒煙>2 w，可減少呼吸道的分泌物以及對呼吸道的刺激；預防感冒，防止呼吸道感染；教會患者縮唇式呼吸和腹式呼吸，2次/d，10~20 min/次；做呼吸操1次/d，30 min/次，以鍛煉呼吸肌的肌張力和耐受力；掌握有效咳嗽、咳痰。呼吸功能的鍛煉可降低呼吸頻率，提高肺活量，改善通氣功能，為術后可能出現的呼吸功能減弱，呼吸肌無力提供有效的幫助[2]。

2.4生活護理 重癥肌無力的患者常因感冒和勞累后癥狀會有所加重，護理人員應指導患者根據氣候的變化加減衣物，預防感冒，避免勞累，可適當進行鍛煉，如：打太極拳、做保健操或保健氣功等。飲食方面應攝入充足的維生素和蛋白質以增加機體抵抗力，對吞咽困難的患者要進食易咀嚼、易消化的軟食，必要時留置鼻胃管，鼻飼低脂、高蛋白、營養豐富、易消化的流質飲食，并做好口腔護理。對病情、癥狀較重的患者，我們應經常給患者按摩，做好皮膚護理，指導并協助患者做功能鍛煉。

3術后護理

3.1病情的觀察 按全麻術后常規護理，持續心電監護，尤其注意呼吸的深度和頻率變化，觀察兩側肺部呼吸音是否對稱，及時發現并處理因術后胸膜破裂而導致的繼發性氣胸，認真做好記錄。注意傷口敷料有無滲血，每30 min~1 h擠壓引流管1次，觀察引流液的引流情況。每6~8 h監測動脈血氣分析，一旦發現患者出現呼吸困難、煩躁不安、呼吸道分泌物增多、面色發紺、SpO2<90%；動脈血氣分析：PaO2<8 Kpa（60 mmHg）、PaCO2<6.7 Kpa（50 mmHg）則提示發生重癥肌無力危象，立即報告醫生進行搶救處理。

3.2重癥肌無力危象的觀察和處理 重癥肌無力危象是最嚴重、也是最危險的并發癥，是術后早期死亡的主要原因[3]。重癥肌無力危象多發生于術后48~72 h，分為3種類型：①肌無力危象是由于抗膽堿酯酶用藥不足引起。②膽堿能危象是由于抗膽堿酯酶藥物過量所致。③反拗危象是對抗膽堿酯酶藥物不敏感，患者呼吸肌麻痹逐漸加重。所以在護理過程中應嚴密觀察，及時正確地做出判斷和處理。無論是哪種危象的發生均可快速引起呼吸衰竭繼發循環衰竭，從而導致患者死亡，故快速建立人工機械通氣是搶救成功的關鍵措施。

3.3呼吸道的管理 本組患者術后均帶氣管插管回SICU病房行呼吸機輔助呼吸，發生肌無力危象的患者更是以機械通氣來維持呼吸功能，而機械通氣又容易引發其他相關并發癥，因此，術后呼吸道的管理就顯得尤為重要。①熟練、系統的掌握呼吸機的應用：調整好呼吸模式，根據血氣分析的結果適時的調整呼吸機參數，科學有效的實施機械通氣。②胸部體療：采用翻身拍背、霧化吸入、呼吸鍛煉相結合的方式幫助患者將呼吸道內的分泌物排出，防止炎癥蔓延，改善肺泡的通氣功能。③清除呼吸道的分泌物：由于抗膽堿酯酶藥物的應用，呼吸道內分泌物增多，應及時清除口腔及呼吸道內的分泌物，保持呼吸道通暢。④機械通氣的撤離：脫機時不必追求一次性脫機成功，采用間斷脫機的方式，逐漸延長脫機時間，讓患者逐步適應。脫機時嚴格掌握各項監測指標，血氧飽和度保持在92%以上，心率<100次/min，自主呼吸頻率>15次/min，患者能自行咳嗽咳痰，握手有力，生命體征平穩時方可脫機。脫機后呼吸機暫不撤離，床邊備用。

3.4控制感染 胸腺瘤伴重癥肌無力的患者因長期使用激素類藥物導致術后免疫功能低下，加上肌無力危象的患者長時間的使用人工機械通氣容易發生肺部感染。肺部感染是術后肌無力危象最常見的誘因，占47.5%[4]，因此術后控制感染是防治肌無力危象的重要環節，應加強術后肺部護理，定期進行痰培養和藥敏試驗，選擇敏感、合理、有效又不引起神經肌肉傳導阻滯的抗生素是防治肺部感染的關鍵。

3.5加強營養 患者因長期服用抗膽堿酯酶藥物或免疫抑制劑，術后多伴有食欲不振，惡心嘔吐等消化系統的癥狀，特別是發生肌無力危象的患者因長時間的機械通氣對機體耗損較大，患者可呈現不同程度的營養不良。營養不良可導致呼吸肌力強度和耐力的下降，從而延長了脫機時間，甚至可產生呼吸機依 賴[5]。因此，我們應加強患者的術后營養支持治療，進食高蛋白、高能量、營養豐富、易消化的飲食，不能進食的患者行腸內營養支持從低脂低滲型配方營養液過渡到整蛋白型全營養配方，靜脈輸液及時糾正水電解質及酸堿平衡紊亂。

參考文獻：

[1]王偉，尚立群，文峰，等．胸腺切除治療重癥肌無力的療效分析[J]．中華醫學雜志，2006，86（28）:1978-1980．

[2]何穎軍，劉海燕，彭銳.心外科手術患者呼吸功能鍛煉的不同護理模式對比分析[J].國際護理學雜志，2013，32（10）:2311-2312.

[3]Ahmed S，Kirmani JF，Janjua N，eta1．An update on myasthenic- crisis[J]．Curr Treat Options Neurol，2005，7(2):129-141.

[4]王金蘭.重癥肌無力80例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志 ，2009，12（23）:19-21.

[5]劉慧華.營養支持對重癥肌無力患者呼吸功能的影響[J].神經疾病與精神衛生，2013，13（5）:499-502.

編輯/肖慧