閩東地區(qū)63例肝膿腫的穿刺引流術與外科治療的對比分析

摘要：目的 閩東地區(qū)肝膿腫穿刺引流術與外科治療兩種方法的療效比較。方法 2008年1月~2012年1月63例肝膿腫患者分別用穿刺引流和外科治療后在住院天數，拔管時間，住院費用，并發(fā)癥等指標上的對比分析。結果 兩種治療方法在住院天數和住院費用以及術后并發(fā)癥上有明顯差異。結論 B超或CT引導下經皮穿刺抽膿或置管引流術治療肝膿腫療效（包括住院天數，并發(fā)癥，住院費用）優(yōu)于外科治療，可作為肝膿腫的首選治療方法。

關鍵詞：肝膿腫；穿刺引流；外科治療；對比肝膿腫(LA)是常見的肝臟感染性疾病，，以往死亡率較高， 近年來，隨著影像學技術、外科技術的不斷發(fā)展，以及高效抗生素的出現，細菌性肝膿腫的治療方法也發(fā)生了很大變化[1]，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率顯著降低[2]，目前對其治療方法主要有外科手術治療和經皮肝膿腫穿刺治療，現就我院用此二法對閩東地區(qū)肝膿腫的治療做一對比分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料我院從2008年1月~2012年1月共收治肝膿腫患者63例，其中穿刺置管引流組30例，男12例，女18例， 年齡16～78歲，其中60歲以上23例。外科手術組33例，男17例，女16例， 年齡11～79歲，其中60歲以上26例。患者肝區(qū)或上腹部均有不同程度的疼痛，畏寒、發(fā)熱，肝區(qū)叩擊痛，肝腫大等。經B超和(或)CT確診為肝膿腫。合并癥情況：穿刺置管引流組30例患者中有7例患者合并有結石性膽囊炎，8例患有糖尿病及高血壓，1例既有結石性膽囊炎又有糖尿病高血壓，外科手術組33例患者中有5例合并有結石性膽囊炎，9例有糖尿病及高血壓，2例既有結石性膽囊炎又有糖尿病高血壓。膿腫情況:穿刺置管引流組為3.2cm×2.9cm~17.5cm×12.3cm，兩處膿腔者有12例，一處膿腔者18例。左肝5例，右肝24例，左右肝均有者1例。本組病例大便及膿液均未找到阿米巴滋養(yǎng)體，膿液細菌培養(yǎng)結果:無細菌生長6例。外科手術組6.0cm×4.8cm~19.1cm×15.5cm，左肝8例，右肝25例，左右肝均有者3例。大便及膿液中均未發(fā)現阿米巴滋養(yǎng)體，膿液細菌培養(yǎng)結果:無細菌生長9例。術前實驗室檢查：兩組病例均有白細胞升高及不同程度的肝功能下降。

1.2方法穿刺置管引流組：在B超或CT引導下，選取距皮膚最近，避開重要器官，選擇易于穿刺的部位，穿刺抽膿或置管引流，用敏感抗生素膿腔內注入或沖洗。具體做法：①直徑在3～5.0cm，大多數穿刺抽膿一次即可；②直徑>5.0cm的膿腫，需采用穿刺置管引流術，對膿腫進行持續(xù)引流，可迅速和有效的改善患者全身的感染性癥狀；③對于膿腔較大(直徑>10.0 cm) 且膿液黏稠的多房性膿腫我們采用從不同部位向較大膿腔內置入兩根引流管，此方法具有引流沖洗互不沖突，沖洗時不會因膿腔壓力過高而使膿液溢入腹腔等優(yōu)點[3]。具體做法為：一根引流管接負壓持續(xù)吸引，另一引流管灌注滅滴靈或生理鹽水加入抗生素(如丁胺卡那霉素、慶大霉素等)進行沖洗，直至沖洗液清亮，如經引流后仍有少許滲液，可經引流管向膿腔內注射硬化劑，如無水酒精、四環(huán)素、10%氯化鈉及硬化劑等以使細胞凝固壞死而被吸收，拔管以患者體溫恢復正常后繼續(xù)沖洗3d及持續(xù)引流，觀察3d體溫仍正常即可拔除外引流管。在抗感染、抽膿治療的同時要注意加強營養(yǎng)支持，以增強患者的免疫力，加快膿腔愈合[4]。外科手術組：按常規(guī)進行肝膿腫剖腹切開置管引流。

2結果

見表1。

選用STATA7.0軟件，采用t檢驗方法算得兩組在體溫降至正常時間、白細胞降至正常時間、拔管時間上差異無顯著性(P>0.05)，而住院天數和治療費用差異有極顯著性(P<0.01)，穿刺引流組明顯低于外科手術組，其中穿刺引流組30例42個膿腔均一次性穿刺成功，無術后并發(fā)癥，外科手術組33例中有兩例并發(fā)了膽瘺，1例右側胸腔積液。

3討論

肝膿腫是外科腹腔感染的常見病，特別是60歲以上的老人，糖尿病，膽石癥和高血壓患者成為細菌性肝膿腫的高發(fā)人群，本組60歲以上的49例患者中就有30例患者患有糖尿病、結石性膽囊炎和高血壓病，此結論同呂文才等所報道相似[5]，分析其原因可能與目前我國人民生活水平逐步提高，糖尿病，膽石癥和高血壓患者發(fā)病率增高，我國人口老齡化以及濫用抗生素有關。以往此病主要以外科手術治療為主，但費用昂貴，并發(fā)癥多，給患者帶來創(chuàng)傷大，近年來隨著外科治療技術的不斷提高， B超或CT引導下經皮穿刺抽膿或置管引流術逐漸成為治療肝膿腫重要方法，有關文獻報道超聲引導經皮經肝穿刺引流術治療細菌性肝膿腫治愈率達97.1%~100%[6，7]，通過我院對30例穿刺引流組和對33例外科手術組的一些術后指標的對比分析結合患者的情況我們認為B超或CT引導下經皮穿刺抽膿或置管引流術治療肝膿腫具有以下優(yōu)點：①操作簡單，給患者帶來的創(chuàng)傷小，尤其適應復雜病例及病程久、全身情況差、難以耐受的手術患者者。因為肝膿腫多發(fā)生在年齡較大的患者，本組63例肝膿腫患者有49例年齡在50歲以上，如用外科手術治療勢必難以接受，而穿刺引流恰好彌補這些不足；②住院時間短，費用低。兩組處理結果由上表可知在住院天和費用上穿刺引流組具有明顯優(yōu)勢。此結論也與徐靜等所報道相似[8]；③療效可靠，并發(fā)癥和病死率低。通過兩組資料的對比分析和患者的術后情況可知在同等治愈的情況下，穿刺引流組成功率高，術后無并發(fā)癥，而外科手術組有兩例發(fā)生了嚴重的并發(fā)癥；④定位準確，危險性小。穿刺組30例均采用B超或CT準確定位病變部位，位于肝表面的膿腫，應使路徑通過一段正常的肝組織，右肝自肋間進針，左肝在劍突下進針，而且盡量在膿腫的低點，同時避開大血管、膽管、胃腸及肋膈角；⑤可為外科手術治療前的應急措施，以改善患者全身狀況，為進一步擇期手術創(chuàng)造條件和時機。

目前雖然肝膿腫的穿刺引流術已基本取代以往的手術治療，但對于一些情況的患者開展手術開腹膿腫切開引流仍有一定的積極意義，我們認為其手術適應癥應為:①經皮肝膿腫穿刺置管引流效果不佳，膿腫無明顯縮小，臨床表現無明顯改善，或進行性加重者;②伴有原發(fā)病變需要手術處理者，如膽源性肝膿腫；③膿腫深在，臨近大血管或膽管，穿刺引流風險較大，如肝尾葉膿腫、肝門部膿腫；④經非手術療法膿液引流不暢，臨床效果差;膿腫破潰至胸腔、腹腔和鄰近器官者[9]；⑤膿腫壁厚，保守治療效果差的慢性肝膿腫；⑥膿腫性質不清楚同時合并肝硬化、肝癌、肝內膽管結石[10]。手術切開膿腫引流，沖洗，清除膿腔內壞死組織后裁剪一帶蒂大網膜填入膿腔內，并縫合固定于膿腔壁，在膿腔底部置雙套管負壓吸引引流，可以控制感染，止血，加速膿腔閉合。對于肝右葉的前側、左外葉、肝右葉膈頂部或后側的肝膿腫，與腹壁已發(fā)生緊密粘連，也可采用腹膜外膿腫切開引流術。

總之，肝膿腫的治療應根據患者的具體情況而定，我們認為B超或CT引導下經皮穿刺抽膿或置管引流術治療肝膿腫具有方法簡單、可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效顯著的特點，加之應用強效抗生素，使多數肝膿腫患者得到治愈，是目前最為理想的方法，介入治療療效不佳者，采用手術開腹膿腫切開引流。

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編輯/哈濤