兩種手術入路治療肱骨近端骨折的療效比較

摘要：目的 探討肩峰前外側入路與經(jīng)三角肌胸大肌入路治療肱骨近端骨折的療效。方法 選擇2010年4月~2013年4月在我院進行治療的肱骨近端骨折患者106例，分為觀察組和對照組，觀察組采用肩峰前外側入路手術，對照組采用經(jīng)三角肌胸大肌入路手術，比較手術時間、出血量、末次復診時肩關節(jié)Constant評分。結果患者均獲隨訪，時間9~14個月，骨折均愈合。觀察組優(yōu)良率為90.56%，對照組優(yōu)良率為86.79%（P>0.05）；觀察組手術時間和術中出血量顯著少于對照組（P<0.05）。結論 肩峰前外側入路手術入路相對于經(jīng)三角肌胸大肌入路，具有預后好、手術時間短、術中出血量少等優(yōu)點。

關鍵詞：肱骨近端骨折；肩峰前外側入路；三角肌胸大肌入路肱骨近端骨折在臨床上較為常見，尤以60歲以上老年人多見，與骨質(zhì)疏松有明顯相關性，嚴重影響患者生活質(zhì)量。本文就采用不同手術入路應用鎖定鋼板治療的106例患者進行研究，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年4月~2013年4月在我院進行治療的肱骨近端骨折患者106例，隨機均分為觀察組和對照組，觀察組53例，男23例，女30例，平均年齡（60.16±8.31）歲，Neer分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型24例，Ⅳ型5例；對照組53例，男21例，女32例，平均年齡（61.27±9.05）歲，Neer分型：Ⅱ型21例，Ⅲ型26例，Ⅳ型6例，兩組患者在性別組成、年齡、分型等方面差異不明顯，具有可比性（P<0.05）。

1.2方法兩組患者均采用全身麻醉；觀察組：從肩峰表面開始做長約10cm縱行切口，起于肩峰前外側緣，遠端到達三角肌。當顯露三角肌時，通過辨認肌腹之間的脂肪纖維紋，找到三角肌前部和中部肌肉之間隙。在腋神經(jīng)的上下方建立手術通道，避免損傷腋神經(jīng)。在三角肌肌間隙進行鈍性游離，一旦進入肩峰下和三角肌下區(qū)域，可插入手指探查腋神經(jīng)。手指觸摸找到腋神經(jīng)并確定其位置，有助于進一步的顯露。注意不應將腋神經(jīng)徹底游離。一旦完成游離腋神經(jīng)束，標識并輕柔牽拉以免術中損傷。通過手法推壓和撬撥將骨折復位，用克氏針進行臨時固定，將鋼板沿肱骨外側由近端推向遠端，調(diào)整到合適位置，透視位置滿意后，用鎖定鋼板固定，縫合肩袖損傷。鋼板的位置對于骨折的堅強固定非常重要，肱骨頭內(nèi)應當置入盡可能多的鎖定螺釘。鋼板近端位置不應造成肩關節(jié)外展時的撞擊，同時鋼板應放置于肱二頭肌腱溝外側，以減少對肱二頭肌腱的損傷并保護旋肱前動脈。肱骨距下方的螺釘應緊貼肱骨距，最大限度的增加骨折穩(wěn)定性。為了擴大術野，可以在肩峰上切斷部分三角肌。通過縫扎在肩袖肌腱上的縫線將大小結節(jié)固定在鋼板上可以增加肩袖的穩(wěn)定性。對照組：經(jīng)三角肌和胸大肌間隙牽開肌肉，在直視下對骨折塊進行復位固定，透視滿意后，用鎖定鋼板固定。

1.3觀察指標記錄兩組患者手術時間、術中出血量，參照李文成[1]報道，采用Nerr標準判斷手術療效，Nerr評分大于90為優(yōu)，介于80～89分為良，介于70～79分為一般，低于70分為差；計算Constant評分(%)，即末次隨訪時患者患側和健側的constant評分的百分比。

1.4統(tǒng)計學方法用SPSS13.0軟件計量資料數(shù)據(jù)和計數(shù)資料，分別采用t檢驗和χ2檢驗進行統(tǒng)計學分析，檢驗水準設定為0.05，當P＜0.05時差異顯著。

2結果

2.1兩組手術療效比較觀察組優(yōu)良率為90.56%；對照組優(yōu)良率為86.79%，兩組比較，無明顯差異（P>0.05），見表1。

2.2兩組手術情況比較：觀察組手術時間和術中出血量明顯少于對照組，差異顯著（P<0.05），兩組Constant評分無顯著差異（P>0.05），見表2。

3討論

肱骨近端包括松質(zhì)骨向密質(zhì)骨移行交接的肱骨外科頸，在解剖學上屬于薄弱環(huán)節(jié)，易于發(fā)生骨折，多見于老年人群。據(jù)孫景城[2]綜合多家文獻，認為手術方法包括經(jīng)皮穿針固定、髓內(nèi)針固定、鋼板固定、肩關節(jié)置換等，每種方法有其適應癥和并發(fā)癥，沒有治療的\"金標準\"，具體手術方法的選擇應根據(jù)骨折類型、骨質(zhì)量、骨折塊移位情況、骨關節(jié)疾病和骨折前肩袖疾病等因素進行選擇，據(jù)李連欣[3]等報道，鎖定鋼板用于治療肱骨近端骨折，其設計具有符合解剖學特點、保護周圍軟組織血供、內(nèi)固定物抗拔出力強、便于骨折端的復位以及利于損傷肩袖的縫合等優(yōu)點。

對于肱骨近端骨折的手術治療，可采用不同的手術入路，由于肱骨近端解剖結構特點，肩部前外側入路置入鋼板時會面臨損傷腋神經(jīng)的風險。Gardner MJ等研究發(fā)現(xiàn)：肩峰下緣到腋神經(jīng)主干上緣的距離為53.2～70.4cm，平均63.3cm；腋神經(jīng)可以從肱骨拉開8.0～20.0mm，平均13.4mm，因此肩部前外側切口自肩峰下向遠端縱行切開三角肌，只要分離不超過6cm，不會損傷腋神經(jīng)。三角肌可以安全地從肱骨近端牽開1cm也不會損傷腋神經(jīng)。因為縱行劈開三角肌，所以也不會損傷三角肌的收縮功能。相對于傳統(tǒng)的三角肌胸大肌入路手術，肩部前外側切口有如下優(yōu)點：切口較短，對骨折部分暴露更直接，軟組織損傷更小，手術出血少。本研究中，觀察組優(yōu)良率為90.56%；對照組優(yōu)良率為86.79%，兩組無明顯差異（P>0.05）；在手術情況方面，觀察組手術時間和術中出血量明顯少于對照組，差異顯著（P<0.05），兩組Constant評分無顯著差異（P>0.05）。

綜上所述，肩峰前外側入路手術入路相對于經(jīng)三角肌胸大肌入路，在保持療效的同時，可顯著降低手術時間，減少術中出血量，提高了手術效果，值得臨床推廣運用。

參考文獻：

[1]李文成.肱骨近端骨折治療進展[J].中國臨床研究，2010， 23(12): 1140-1142.

[2]孫景城.肱骨近端骨折的手術治療進展[J].天津醫(yī)科大學學報，2013，19(02):164-167.

[3]李連欣.解剖鎖定接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(09): 886-888.編輯/哈濤