經皮擴張氣管切開術40例手術體會

摘要：目的通過比較經皮擴張氣管切開術和傳統外科氣管切開術在ICU危重患者中的應用，評價經皮擴張氣管切開術在ICU的臨床應用價值。方法我院ICU40例氣管切開患者采用經皮擴張氣管切開術，前期40例患者采用傳統外科氣管切開術。對比分析經皮氣管切開術與傳統外科氣管切開術，總結氣管切開患者經皮氣管切開術的優缺點及應用技巧。結果經皮氣管切開術與傳統外科氣管切開術相比明顯縮短手術時間，減少術中出血量，差異有統計學意義（P<0.05）。結論經皮擴張氣管切開術是一種簡便快捷安全有效的氣管切開方法，在ICU值得進一步推廣應用和研究。

關鍵詞：經皮擴張氣管切開術；傳統外科氣管切開術臨床上為了有效保障呼吸障礙患者氣道通暢、充分引流分泌物和機械通氣，ICU常采用氣管切開建立人工氣道。傳統外科氣管切開術操作復雜費時，需專科醫生完成，趨于淘汰，而經皮擴張氣管切開術因創傷小、出血少、易掌握等優點在國內外已廣泛應用[1]。本人自2010年5月~2013年4月在ICU危重患者中實施經皮擴張氣管切開術（PDT）40例，與以前傳統外科氣管切開術（OT）40例比較，取得良好效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 在ICU2010年5月~2013年4月收治需氣管切開患者40例，排除頸部腫塊、頸部創傷或手術史、局部軟組織感染、甲狀腺彌漫性重大、凝血功能障礙等禁忌癥。其中男22例、女18例，年齡20～77歲，平均48歲。病種包括嚴重多發傷10例、重型顱腦損傷18例、腦血管意外12例。兩組年齡、性別、病種分類比較，差異無統計學意義。

1.2方法 PDT組由本人在床邊完成操作。具體步驟為：所有患者均于術前放置氣管導管，并將氣管導管退至距離門齒18～20 cm，充分鎮靜。患者取正中仰臥位，墊高肩部，使頭后仰，充分暴露頸部。確定甲狀軟骨，以2~3氣管軟骨間隙為穿刺點，常規消毒鋪巾，檢查氣管套管氣囊不漏氣，于穿刺點橫行切開皮膚1～1.5 cm，細針利多卡因局麻并試穿，確認氣管位置及深度。用帶有外套管的穿刺針在選定穿刺氣管間隙穿刺，進入氣管壁有明顯突破感，確定于氣管中，推進并保留外套管，沿外套管置入J型導絲，退出外套管，沿導絲置入擴張器，擴張皮下組織，沿導絲置入擴張鉗，擴張皮下組織和氣管前壁，沿導絲置入專用氣管套管，氣囊充氣，妥善固定，吸盡氣道分泌物，退出原經口氣管導管。

以前 OT組由外科醫生在手術室完成手術操作，按照傳統外科手術操作進行常規氣管切開。

2結果

兩組40例患者均手術成功，統計兩組手術時間，術中出血量等指標。兩組參數均以均數±標準差表示，采用SPSS 12．0統計軟件進行統計學處理。比較P<0.05差異有統計學意義，見表1。

PDT組手術操作時間與術中出血量均明顯少于OT組，差異均有顯著性(P<0.05)。

3討論

3.1其實氣管切開術是一門古老的外科技術之一。直到20世紀中期氣管切開術才得以廣泛應用于臨床。PDT是1953年由Seldinger在經皮穿刺動脈導管插入技術的基礎上發展起來的。在1985年美國胸外科醫師Ciaglia首次報道了經皮氣管造口術。目前經皮氣管造口術主要包括導絲擴張鉗法(GWDF)、經喉氣管造口術(TLT)、經皮旋轉擴張氣管造口術(PIT)。經過20多年的發展和完善，該項技術目漸成熟，在國外已廣泛應用。近年來國內也逐步開展，以導絲擴張鉗法(GWDF)開展居多。我院ICU自2004年即引進了Portex專用PDT套裝，并開始應用于臨床。

3.2經皮擴張氣管切開術與傳統外科氣管切開術相比較，具有以下優點：①切口小，鈍性分離組織少，切口愈合時間縮短，皮膚瘢痕小；②竇道與氣切套管吻合良好，術后發生皮下氣腫、脫管和切口溢痰等并發癥減少，同時氣管套管對組織的壓迫有止血作用；③操作時間短，能快速開放氣道；④創傷小，出血少，對患者術中生命體征干擾小；⑤可單人操作，可在床邊操作。適合在ICU應用，因ICU重癥患者常常生命體征不平穩，不宜過多搬動[3]。

3.3經皮擴張氣管切開術與傳統外科氣管切開術相比較，并發癥的發生率難以比較，目前尚無定論，兩者的比較尚缺乏同質性較好的前瞻性對比研究。遠期并發癥（切口感染、后期出血、氣管食管瘺、吞咽困難、氣管狹窄等）統計有賴于完整的隨訪，但危重患者大多數預后差，隨訪失訪率高[2]。

3.4目前Portex專用PDT套裝價格較為昂貴，限制了其推廣使用。

3.5操作體會 ①術前應予咪唑安定或丙泊酚充分鎮靜，細針試穿時可以行利多卡因氣管內局部麻醉，減輕術中嗆咳等不良反應發生。②術前常規放置氣管導管，術中能充分保持氣道通暢，也能提供機械通氣等呼吸支持，避免誤吸及低氧的發生。穿刺前應將管導管退至距離門齒18～20 cm，避免導管頭端影響穿刺及置入導絲。③注意皮膚切口長度，切口過小套管置入困難，過大則損傷出血幾率增大。④穿刺操作中應注意固定氣管，保證穿刺及擴張在氣管前壁正中位置。⑤穿刺進入氣管及擴張過程中穿刺點應有氣體逸出，導絲進入氣管應出現嗆咳表現。⑥術中應使導絲能在擴張及置入套管過程中自由滑動，如不能順利滑動應注意形成假道的可能。

經皮擴張氣管切開術是一種操作簡便、快捷、較傳統外科氣管切開損傷小、對生命體征影響輕微、相對安全的微創氣管切開技術，可廣泛應用于ICU重癥患者。

參考文獻：

[1]王小文，趙松，陳秀凱，等.重新評價經皮擴張氣管切開術在外科危重患者中的應用[J].中國危重病急救醫學，2007，19（2）:107-108.

[2].Hiraishi S， Misawa H， Hirota H， et al. Noninvasive quantitative evaluation Of the morphology of the major pulmonary artery branches in cyanotic congenital heart disease. Angiocardiographic andechocardiographic corre- Lative study [J]. Circulation 1994; 89(3): 1306-1316.

[3]侯大鵬，韓承河，王婧，等.經皮擴張氣管切開術并發癥的回顧性分析[J].中國急救醫學，2006，26(6):460.

[4]郭強，黃建安，趙剛，等.纖維支氣管鏡聯合術前頸部超聲檢查在經皮擴張氣管切開術中的臨床應用[J].蘇州大學學報(醫學版)2006，26(6):1009-1010. 編輯/肖慧