外傷性慢性硬腦膜下血腫2例

摘要：慢性硬膜下血腫(Chronic subdural hematoma， CSDH)是指顱內(nèi)出血血液積聚于硬腦膜下腔、傷后3w以上出現(xiàn)癥狀者。本文收集2例慢性硬膜下血腫進行分析，對本病的發(fā)病過程、臨床特征及法醫(yī)學(xué)鑒定提出一些看法。

關(guān)鍵詞：外傷；慢性硬膜下血腫；法醫(yī)學(xué)鑒定 慢性硬腦膜下血腫（Chronic subdural hematoma， CSDH）是指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間有完整包膜的占位性病變，包膜腔內(nèi)為液體狀混有凝血塊的血腫，起病時間在3w以上。因發(fā)展緩慢，在較長時間內(nèi)多無明顯癥狀，CT掃描因出現(xiàn)等密度，臨床上往往易被忽略。本文對2例慢性硬膜下血腫進行分析，結(jié)合文獻分析，旨在對本病的發(fā)病過程和臨床特征有更加深入的認(rèn)識，并對慢性硬膜下血腫的法醫(yī)學(xué)鑒定提出一些看法。

1案例資料

案例1：萬某，男，60歲，因發(fā)生糾紛被他人打傷頭面部，當(dāng)時感頭痛，無頭暈、昏迷、惡心、嘔吐，行顱腦CT檢查未見明顯異常。2個月后因出現(xiàn)明顯頭痛、頭暈伴雙下肢乏力，MRI檢查見雙側(cè)額顳頂部顱內(nèi)板下條狀混雜信號影，T1W1、T2W1高信號內(nèi)可見低信號影，腦實質(zhì)受壓移位，側(cè)腦室受壓變形，中線輕度右移，診斷為雙側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，后行鉆孔引流術(shù)，術(shù)中切開硬腦膜見暗紅色血液溢出，9d后治愈出院。

案例2：張某，男，54歲，被人用棍棒打傷頭面部，短暫意識喪失，查體：頭皮裂傷，面部軟組織挫傷，顱腦CT掃描診斷：右額頂部頭皮下血腫。對皮膚軟組織創(chuàng)縫合后回家休養(yǎng)。傷后1個半月感頭痛加重、左半身麻木，行CT掃描示：右側(cè)硬膜下血腫。行鉆孔引流術(shù)，術(shù)中切開硬腦膜引出約100ml暗紅色液體。

2討論

2.1發(fā)病機理慢性硬膜下血腫出血來源和發(fā)病機制目前尚不明確。曾有硬腦膜內(nèi)層炎性出血學(xué)說（Virchow，1857年）、橋靜脈緩慢滲出學(xué)說（Trotter，1914年）、滲透壓梯度及半透膜學(xué)說（Gardner，1932年）等不同假說[1]。一般認(rèn)為其出血來源是硬膜下表淺的小靜脈破裂所引起，輕微的外傷引起的血腫，并不即刻產(chǎn)生明顯癥狀，因顱腔及腦組織、血管、腦脊液間具有緩沖和代償作用，而僅表現(xiàn)為輕度頭痛、食欲差、易疲倦、注意力和理解力減退等癥狀，經(jīng)過一段時間后，因血腫膜上存在的大量易出血的新生毛細(xì)血管不斷的小量出血，使血腫增大，當(dāng)血腫容積超過顱腦及其內(nèi)容物的緩沖和代償作用時，就會突然產(chǎn)生各種明顯癥狀。

本病好發(fā)于50歲以上老年人，其主要原因有：①老年人生理性的腦萎縮致蛛網(wǎng)膜下腔擴大，使由大腦皮層表面進入上矢狀竇的橋靜脈相對延長并充盈，增加了血管的易損性，易被撕裂；②由于腦容積萎縮，便于腦在顱內(nèi)移動，而造成血管易被撕裂；③腦萎縮所致顱內(nèi)壓偏低，使少量的出血不易自行停止，進而不斷擴大形成血腫；④老年人膽固醇增高，亦使血管壁脆性較強，也是老年人發(fā)病率高的一個重要因素。

2.2外傷性硬膜下血腫的臨床診斷及注意事項慢性硬膜下血腫容易誤診漏診，應(yīng)引起注意。本病臨床表現(xiàn)差異很大，大致可歸納為3種類型：①以顱內(nèi)壓增高癥狀為主，缺乏定位癥狀；②以病灶癥狀為主，如偏癱、失語、局限性癲癇等；③以智力和精神癥狀為主，表現(xiàn)為頭暈、耳鳴、記憶力減退、精神遲鈍或失常。第①②種類型易與顱內(nèi)腫瘤混淆，第③種類型易誤診為神經(jīng)癥或精神病[2]。

慢性硬腦膜下血腫進展緩慢、病程較長，可為數(shù)月甚至數(shù)年。當(dāng)老年人受到輕微頭外傷時，往往由于沒有臨床癥狀而被忽視，因此，遇到老年人頭痛、頭暈，特別是短期內(nèi)進行性加重的頭痛、頭暈、嗜睡、肢體無力等，應(yīng)特別警惕，尤其是遇到外傷后顱腦損傷，病情逐漸好轉(zhuǎn)，在觀察期或恢復(fù)期又出現(xiàn)病情加重，或顱內(nèi)壓增高癥狀者，應(yīng)懷疑硬膜下血腫。診斷外傷性硬膜下血腫，應(yīng)注意以下幾點：①有明確頭部外傷史；②起病慢，臨床癥狀或體征出現(xiàn)在外傷后3w以上；③CT檢查顯示腦表面新月形或半月形低密度或等密度影，MRI則為短T1，長T2信號影，MRI對慢性硬膜下血腫診斷較CT為好；④若手術(shù)治療，即可從形態(tài)學(xué)上觀察有無包膜及包膜厚度，血腫內(nèi)容及質(zhì)地等，以判斷血腫發(fā)生的時間；⑤排除其他疾病引起的出血，常見的非外傷性因素包括：顱內(nèi)血管疾病（動脈瘤、血管畸形等）和出血性疾病（血友病、血小板減少等）等[3]；⑥對早期CT檢查無異常的病歷，應(yīng)及時隨訪，必要時可定期做CT檢查，以觀察病情變化。

2.3必須查清被鑒定人的病史對于慢性硬膜下血腫，因其受傷往往較輕，傷后癥狀出現(xiàn)間隔時間較長，受傷后能從事正常工作，受傷當(dāng)時CT檢查常無異常。因此，在鑒定是否是此次外傷所致時常常產(chǎn)生爭議。對這類鑒定必須排除本次外傷以外的其他外傷史，及其他腦血管疾病的發(fā)作，需認(rèn)真、細(xì)致、全面的調(diào)查，結(jié)合臨床資料，并在活體損傷程度評定時，具體傷情具體分析，做到既要考慮損傷當(dāng)時的傷情，又要考慮損傷的后果或結(jié)局，從而科學(xué)的實事求是的做出鑒定。

參考文獻：

[1]蘇少波.慢性硬膜下血腫：外膜超微結(jié)構(gòu)和外周血EPCs的觀測及臨床特征分析[D].天津 醫(yī)科大學(xué)，2011:1.

[2]陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2013:205.

[3]秦啟生.臨床法醫(yī)學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社，2004:47.

編輯/哈濤