醫(yī)患糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定研究

摘要：醫(yī)療糾紛是現(xiàn)代社會關(guān)注的醫(yī)療方面的熱點(diǎn)問題，而涉及醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定，又是醫(yī)療糾紛處理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。法醫(yī)學(xué)尸檢鑒定質(zhì)量是客觀、公正處理醫(yī)療糾紛的最重要的指標(biāo)。近年來醫(yī)患糾紛呈不斷上升之勢。醫(yī)患關(guān)系緊張成為我國醫(yī)療行業(yè)面臨的主要困境之一。醫(yī)患糾紛不僅給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失和不良影響，也影響到醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)心態(tài)的穩(wěn)定和工作的積極性。形勢的變化給醫(yī)護(hù)人員提出了更高的要求，但在臨床工作當(dāng)中，我們認(rèn)為通過不斷提升醫(yī)患溝通技巧，并掌握必要的法律知識以及風(fēng)險防范意識和技巧，醫(yī)患糾紛是能夠有效避免的。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛；法醫(yī)；鑒定；不足；對策1醫(yī)療糾紛的概念

患者或其家屬對診療工作不滿，認(rèn)為患者出現(xiàn)的不良后果是由醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為過程中的過失造成的，而向衛(wèi)生行政部門或司法機(jī)關(guān)提出，要求追究責(zé)任及賠償。在沒有查明事實(shí)真相之前，統(tǒng)稱為醫(yī)療糾紛。醫(yī)療糾紛主要由醫(yī)療缺陷引起的，醫(yī)療缺陷包括以下方面。

責(zé)任性缺陷：指醫(yī)療單位及其所屬的醫(yī)務(wù)人員或者私人診所中的醫(yī)生在醫(yī)療過程中違反醫(yī)療單位的規(guī)章制度或行業(yè)規(guī)范等，對患者造成損害的行為。

技術(shù)性缺陷，指醫(yī)療單位及其所屬的醫(yī)務(wù)人員或者私人診所中的醫(yī)療設(shè)施，或者個體行醫(yī)者的醫(yī)療設(shè)備條件不過關(guān)，醫(yī)學(xué)業(yè)務(wù)水平和操作經(jīng)驗的局限所導(dǎo)致的技術(shù)性醫(yī)療過失的情形。

管理性缺陷：指在醫(yī)療的整個過程中，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員未嚴(yán)格遵守所在單位的管理制度，或者醫(yī)療單位在管理中所不能預(yù)見的過失。

學(xué)科性缺陷：科學(xué)發(fā)展的局限性。醫(yī)療人員的研究水平有限，當(dāng)患者出現(xiàn)當(dāng)今的醫(yī)療水平不能解決的狀況時，應(yīng)當(dāng)肯定為學(xué)科上的醫(yī)療過失。

2法醫(yī)學(xué)鑒定的優(yōu)勢

2.1目前醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定結(jié)論只對該案件是否屬于醫(yī)療事故作出判斷，這樣簡略的鑒定結(jié)果是不能再審判中，證明雙方應(yīng)付擔(dān)責(zé)任的多少的。而法醫(yī)學(xué)的鑒定包括了死者的死因、損傷程度的意見。

2.2醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定是專門為法律提供服務(wù)的，這與醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定的服務(wù)對象有很大不同，醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定結(jié)論是行政處罰的根據(jù)，但卻不是司法機(jī)關(guān)判案的確鑿證據(jù)。法醫(yī)學(xué)鑒定對與法律有關(guān)的醫(yī)學(xué)問題進(jìn)行鑒定，如損傷程度、傷殘等級，醫(yī)療行為中醫(yī)護(hù)人員的操作有無過錯，是否可以避免，造成的后果與醫(yī)護(hù)人員的不當(dāng)行為是否有關(guān)，以及醫(yī)護(hù)人員責(zé)任額分擔(dān)情況等，這些都是醫(yī)療糾紛中法醫(yī)鑒定的重點(diǎn)問題。

2.3在司法審判中，醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定與醫(yī)療事故鑒定委員會的鑒定應(yīng)該具有同樣的證據(jù)地位。但在醫(yī)療糾紛的鑒定過程中，醫(yī)療鑒定委員會的醫(yī)學(xué)專家所出具的鑒定意見中缺少法律意見，而且有些醫(yī)學(xué)專家與相關(guān)的醫(yī)療單位有利害關(guān)系，使其所出具的鑒定意見不能做到獨(dú)立，公正。

3醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)鑒定的思路及難點(diǎn)-以三例醫(yī)療糾紛為例

案例 1: 王某，女，24 歲，2005 年 3月 8 日晚，早產(chǎn)。請本村的個體醫(yī)生到王某家中為其接生，該醫(yī)生后來證實(shí)是非法行醫(yī)。該醫(yī)生在為王某接生的過程中使用了1/8的米索（每片 200μg)。在用藥后，王某出現(xiàn)全身抽搐，后死亡。經(jīng)過尸檢，鑒定王某的死亡原因為羊水栓塞。王某家屬向當(dāng)?shù)刂性浩鹪V請求醫(yī)院賠償。當(dāng)?shù)刂屑壢嗣穹ㄔ何蟹ㄡt(yī)鑒定中心對王某的死亡與個體醫(yī)生之間的診療行為是否具有因果關(guān)系出具鑒定意見。

法醫(yī)鑒定結(jié)論: ①被鑒定人王某的死亡原因為\"羊水栓塞\"；②個體醫(yī)生使用\"米索\"是導(dǎo)致王某發(fā)生\"羊水栓塞\"的因素之一。因此，可以確定個體醫(yī)生的診療行為與王某的死亡之間具有因果關(guān)系。

案例2: 張某， 2006 年 10 月 19日因交通事故到區(qū)醫(yī)院住院， 入院診斷: ①左臂叢神經(jīng)有小范圍挫傷；②骨盆( 包括髖臼、恥骨、坐骨)骨折；③左臀部軟組織大范圍的挫裂傷；④左尺橈骨有骨折現(xiàn)象 。后于同年的12 月 4 日轉(zhuǎn)入市級醫(yī)院治療， 2006年 12 月 10 日， 對張某進(jìn)行骨髓診斷：粒細(xì)胞減少癥， 并予以治療。后交通事故的事故方認(rèn)為張某所治療的\"粒細(xì)胞減少癥\"并非車禍造成，與自己無關(guān)。故自己不應(yīng)該負(fù)擔(dān)此項治療的費(fèi)用， 要求進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

鑒定結(jié)論: 被鑒定人張某之\"粒細(xì)胞減少癥\"的發(fā)生是由于治療過程中不當(dāng)使用抗生素藥物所致，并非由于車禍直接造成。

案例3：2010年4月14日，安縣某鎮(zhèn)居民常玉足月懷孕到本鎮(zhèn)衛(wèi)生院待產(chǎn)。15日上午10點(diǎn)30分，剖腹取出一男嬰。當(dāng)天下午近14時許，親屬發(fā)現(xiàn)嬰兒沒有動靜，當(dāng)即報告當(dāng)值醫(yī)生和護(hù)士，衛(wèi)生院當(dāng)即組織醫(yī)生對小寶進(jìn)行了全力搶救。據(jù)當(dāng)日下午14時病歷上新生兒死亡記錄記載：\"新生兒因呼吸心跳停止，面唇紫色，心室內(nèi)注射腎上腺素，胸外心臟按摩，雙側(cè)鼻腔流出白色分泌物，經(jīng)搶救無效呼吸心跳停止，雙側(cè)瞳孔散大，宣布死亡\"。

2010年4月16日，醫(yī)患雙方委托司法鑒定所對小寶死因進(jìn)行法醫(yī)學(xué)檢驗。鑒定結(jié)論為：\"死亡原因系呼吸道堵塞致窒息死亡。\"2010年5月27日，死者家屬再次委托司法鑒定所，要求對嬰兒因\"呼吸道堵塞窒息死亡\"與衛(wèi)生院的診療之間是否具有因果關(guān)系作司法鑒定。

鑒定結(jié)論為：\"小寶的死亡原因系呼吸道堵塞致窒息死亡，與氣管及食管內(nèi)粘稠乳汁類物質(zhì)有因果關(guān)系\"。事后，嬰兒父母將鎮(zhèn)衛(wèi)生院告上法庭，要求被告賠償死亡賠償金、精神損害撫慰等共計34萬余元，并承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。

我國醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，像上述三個案例類似的醫(yī)患糾紛不勝枚數(shù)。有些家屬面對親人的非正常去世，多數(shù)不能接受，欲通過訴訟的方式獲得醫(yī)院的賠償，那么勝訴的關(guān)鍵就是對死者的死亡進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定，判定治療單位及其醫(yī)護(hù)人員是否有過錯，以及該過錯與死者的死亡結(jié)果是否有因果關(guān)系進(jìn)行權(quán)威的鑒定，具體步驟為：

3.1明確患者的情況及確定醫(yī)療缺陷。醫(yī)療糾紛的過程包括疾病，診治，后果三部分。首先要明確患者的真實(shí)病情，通常要檢查引起病情的內(nèi)在因素和外在因素，判定損傷的程度。其次要了解患者檢查后的結(jié)果，包括死亡傷殘病情是否加重，治療時間是否需要延長，治療之后患者能否康復(fù)等等。判定是否構(gòu)成醫(yī)療缺陷是法醫(yī)學(xué)鑒定的前提，是法醫(yī)學(xué)鑒定的核心，當(dāng)然，并非其他的缺陷不重要，在法醫(yī)學(xué)鑒定過程中，都需要仔細(xì)審查，因為其他的缺陷是患者家屬或死者家屬通常自己不能取證的，相關(guān)的醫(yī)療單位總是竭盡所能的回避這個問題。所以，法醫(yī)專家應(yīng)當(dāng)撥開迷霧，尋求真相。

3.2確定醫(yī)療缺陷與不良后果的關(guān)系。這一過程主要確定是否存在醫(yī)學(xué)上的關(guān)系，其次鑒定是否存在法律上的因果關(guān)系。醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系就是醫(yī)療缺陷與患者產(chǎn)生的不良反應(yīng)之間是否具有因果關(guān)系，根據(jù)法醫(yī)自身的鑒定經(jīng)驗即可判定。其次要確定該醫(yī)療單位對該醫(yī)療缺陷是否存在過錯，這一步驟相對較難。在確定了醫(yī)療缺陷與患者的不良后果之間具有因果聯(lián)系后，還要考慮是否存在其他原因，例如是否屬于不可抗力，是否屬于現(xiàn)今醫(yī)療水平不能處理的問題等導(dǎo)致了不良后果的發(fā)生。在診治，審查過程之后，才能做出合理，真實(shí)，可靠的鑒定結(jié)論。

3.3醫(yī)療過錯在不良后果中的參與度。 醫(yī)療過錯在不良后果中的比重，這是法醫(yī)鑒定的難點(diǎn)和重點(diǎn)，同時這個環(huán)節(jié)為法庭審判提供重要的依據(jù)，即雙方承擔(dān)責(zé)任的大小。

3.4為司法機(jī)關(guān)出具鑒定意見書。 鑒定文書要求公正，全面，客觀。全面并不是簡單的把所有案件中的醫(yī)療缺陷詳細(xì)列舉。鑒定文書鑒定的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)圍繞雙方爭論的焦點(diǎn)出具具有說服力的鑒定意見。客觀是指鑒定書在描述醫(yī)療缺陷，以及醫(yī)療缺陷與不良后果之間的關(guān)系時，應(yīng)當(dāng)真實(shí)，并且不能使用強(qiáng)烈的具有感情色彩的詞匯，不能偏袒任何一方，公正，客觀的出具鑒定意見。

4完善法醫(yī)參與司法鑒定的對策

4.1提高鑒定水平，恪守職業(yè)道德法醫(yī)病理司法鑒定的客觀，公正，真實(shí)，準(zhǔn)確等特點(diǎn)表明，相關(guān)的法醫(yī)鑒定人員應(yīng)當(dāng)具有較高的業(yè)務(wù)水平及鑒定經(jīng)驗。當(dāng)今社會中，鑒定糾紛的案例只增不減的原因主要是因為相關(guān)的司法鑒定人員業(yè)務(wù)水平不過關(guān)，素質(zhì)還有待提高。國家應(yīng)當(dāng)盡快完善司法鑒定人員的考核制度，將鑒定人員的業(yè)務(wù)水平與職稱相掛鉤。為了解決司法實(shí)踐中越來越多的難題，作為一名合格的鑒定工作者，必須具備全面完善的法醫(yī)鑒定的知識體系，與時俱進(jìn)，不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)和新知識，在鑒定過程中不斷的積累經(jīng)驗并進(jìn)行總結(jié)。此外，作為司法鑒定工作者，應(yīng)當(dāng)熟悉相關(guān)的法律法律，以熟練的完成鑒定任務(wù)，公正，客觀的出具鑒定意見書。

4.2統(tǒng)一技術(shù)規(guī)范，規(guī)范鑒定程序為了解決法醫(yī)鑒定中的各種復(fù)雜問題，配套的鑒定方法也多種多樣，所以應(yīng)當(dāng)盡快的建立法醫(yī)病理司法鑒定的相關(guān)技術(shù)規(guī)范。明確鑒定方法技術(shù)的操作規(guī)范和流程，規(guī)范法醫(yī)鑒定時間，并對鑒定材料的證明力進(jìn)行充分而有力的說明。建立二級鑒定制度，二級鑒定是對初級鑒定的錯誤防范制度，同時確保初級鑒定的客觀，公正性。同時應(yīng)當(dāng)限制申請人的申請次數(shù)，一次事故，同一人不能重復(fù)的申請鑒定，這樣會造成鑒定資源的浪費(fèi)。

4.3實(shí)行鑒定公開，減少雙方誤解在法醫(yī)病理司法鑒定的實(shí)際實(shí)踐中，即使簽訂協(xié)議書，但委托方的知情權(quán)并沒有完全得到實(shí)現(xiàn)。委托鑒定的人員對鑒定的技術(shù)，方法，過程并不知曉。所以司法實(shí)踐中，即使存在鑒定的協(xié)議，糾紛時有發(fā)生。為了更好的實(shí)現(xiàn)委托人的知情權(quán)，更好的公開鑒定程序，應(yīng)該在鑒定的每一個過程中，都盡可能的讓委托方知曉，在選擇的方法或?qū)﹁b定對象產(chǎn)生一定損害時，要征得委托方的同意和理解。鑒定方和委托方相互溝通，以確保鑒定的公正，公開，透明，從而有效的減少鑒定糾紛的發(fā)生。

5結(jié)語

經(jīng)濟(jì)在不斷發(fā)展，社會在不斷進(jìn)步，但是社會中的許多問題依然不能得到合理解釋，法醫(yī)的鑒定依賴技術(shù)的發(fā)展，所以在法醫(yī)鑒定領(lǐng)域，依存在現(xiàn)有的鑒定技術(shù)不能解決的問題。還存在著因為醫(yī)療缺陷引起醫(yī)療糾紛，因為相關(guān)的鑒定規(guī)范不完善等引起的鑒定意見不客觀，不準(zhǔn)確的情形發(fā)生。所以，我們應(yīng)該在努力改革現(xiàn)有法醫(yī)鑒定體制的前提下，完善司法鑒定的相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范相關(guān)的司法鑒定程序，提高鑒定工作者的專業(yè)素質(zhì)，共同提高鑒定的準(zhǔn)確性和可操作性，有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

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編輯/哈濤