Micooli手術治療甲狀腺腫物25例療效分析

摘要：目的 探討腔鏡輔助下小切口（Micooli手術）治療甲狀腺腫物的適應癥及可行性。方法 頸前小切口，在5mm腹腔鏡和超聲刀輔助下人工建立操作空間行甲狀腺腺瘤切除或者甲狀腺部分切除。結果 25例手術均于小切口下完成，無中轉手術，所有病例恢復正常， 無并發癥， 頸部切口僅為2.0cm左右， 隨訪3~36個月， 切口瘢痕小，不影響美觀。結論 Miccoli手術治療甲狀腺單發良性腫物安全可靠腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術是可行的方法，既達到微創的目的，又能達到開放手術的目標，值得推廣。

關鍵詞：腹腔鏡；超聲刀；甲狀腺；微創

Micooli Surgery Efficacy Analysis of 25 Cases of Thyroid Neoplasm

YANG Wei，JIN Dan

(Department of General Surgery，Fushun Mining Bureau General Hospital，Fushun 113008，Liaoning ，China)

Abstract：ObjectiveTo study the endoscopy assisted small incision (Micooli surgery) of the indications and feasibility of treatment of thyroid neoplasm. MethodsSmall incision， anterior portion in 5 mm laparoscopic and ultrasonic knife aided by artificial operation space or thyroid gland resection of thyroid adenoma resection. Results25 cases were completed under the small incision， no transit operation， all cases returned to normal， no complications and the neck incision was only 2.0 cm， followed up for 3 ~ 36 months， small incision scar， do not affect beautiful. ConclusionMiccoli safe and reliable surgery for single benign thyroid neoplasm endoscopy assisted small incision thyroid surgery is feasible method and achieve the goal of minimally invasive， and can achieve the goal of open surgery， is worth promoting.

Key words：Laparoscopic;Ultrasonic knife;Thyroid;Minimally invasive1997 年MiccoLi等[1]首先開創了內鏡下頸部小切口無氣腔甲狀腺腫瘤切除術的探討，經過十余年的臨床驗證，此法美觀以及效果確切的優點明顯，故很快在世界各地廣泛開展。我院自2010 年12月~2013 年12 月開展腔鏡輔助頸部小切口甲狀腺手術(MiccoLi) 25 例，效果良好，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者中男8例， 女17例， 年齡25~55 歲，平均39 歲，腫塊直徑1~4cm，平均1.8cm，病程4個月~3年，所有患者均為臨床體檢或B超發現甲狀腺腫物收住院，既往無頸部手術，放射及甲狀腺炎等病史。術前均經B超證實，術中冷凍病理檢查及術后病理診斷均為甲狀腺腺瘤。本組中行單側腺體部分切除11例，單側腺葉切除1例，單純瘤體切除者13例。

1.2器械與設備甲狀腺器械包、5mm的30°腔鏡、專用拉鉤兩個、帶有吸引器功能剝離器、5mm超聲刀，腹腔鏡系統，電視攝像系統及光源系統等。

1.3方法全部手術均采用靜脈復合麻醉，氣管內插管。患者取仰臥位，肩下墊枕，頭適度后伸，避免頭過度后伸導致頸前肌肉緊張，空間建立困難。術者與助手左右站立，第二助手站立頭部，手術切口選擇胸骨切跡上1.0cm與皮紋一致的弧形切口，長約2.0cm，切開皮膚、皮下及頸闊肌，上下游離皮瓣，縱行切開白線，分離頸前肌群至甲狀腺，以手指或小紗布團分離腺體與假包膜，助手懸吊拉鉤提起皮瓣維持手術操作空間，置入直徑5mm的30°腔鏡，探查確定腫塊位置，大小，以及性質。手術處理范圍確定后，先處理下極，切口直視下提起下極，邊剝離邊吸引分離甲狀腺下極，使下極血管完全裸露后再以超聲刀凝切，注意保護喉返神經，此處操作完全可以在切口直視下完成。然后將腺體牽向內側，超聲刀直接游離凝切中靜脈。接著切斷Berry韌帶，于氣管前切斷甲狀腺峽部。游離甲狀腺下極時，注意勿損傷喉返神經及甲狀旁腺。將甲狀腺向下牽引，游離甲狀腺上極血管后用超聲刀直接切斷血管。此時可以將甲狀腺牽出切口，如果囊腫較大可少量穿刺減壓，減小體積，利于從切口拿出。此時手術完全變為開放，根據腫塊的部位、大小、靈活掌握腺體的切除范圍，標本送快速冰凍病檢。術區止血沖洗無誤后留置引流一枚。切口埋線美容縫合。

2結果

25 例手術均獲成功，手術切口均為2cm。手術時間45~90min，平均65min，術中出血5~10mL，術后引流管均于術后第2d拔除。術后住院2~3d平均2.5d，術后恢復好，無切口感染及創口內出血，無神經損傷等并發癥出現。

3討論

既往的甲狀腺手術需要胸骨上窩切口，術后在頸前中央部留下明顯的手術瘢痕，甚至由于瘢痕牽拉，導致術后仍有頸部束帶感。隨著腔鏡技術的發展，國內外的學者門也將腔鏡技術引入甲狀腺手術中。目前常見的甲狀腺的微創手術主要術式：頸部無切口的經胸、經腋窩入路的腔鏡手術和頸部小切口的腔鏡輔助式手術 Miccoli術式。前種術式因頸部無瘢痕而被稱為美容手術，更符合腔鏡技術的要求，但切口入路多數選在乳暈下緣，術中需要通過皮下隧道到達頸部，還需切斷頸前肌群暴露甲狀腺組織，沿途路程比較長，實際創傷甚至高于普通開放手術。所以，此種微創技術僅僅適用于很少一部分有特殊要求的一部分患者。 Miccoli術式盡管在頸部仍留有小的瘢痕 但相對于開放手術而言更貼近21世紀微創的理念[2]。目前所有學者比較公認該術式適用體積不大的甲狀腺良性腫瘤。對此，我們選擇的適應證[3-5]為：①甲狀腺可以排液縮小體積的囊性腫塊；②甲狀腺<3cm的實質性腫塊；③單側單發結節. 而腫物大小導致其是否能從頸前2cm切口取出是手術的一個必須考慮的適應癥，否則即便切除了腫物因為無法取出而擴大切口就導致了該術式的原始出發點的偏移。目前一部分學者[6]認為腔鏡手術的適應癥應該隨著技術熟練程度的不斷提高，開展新技術初期的相對禁忌證會逐漸變為適應證。

綜合以上Miccoli術式具有以下優點 ①微創、美觀，術后瘢痕僅2.0cm左右，大大短于正常開刀手術的7~8cm；②人工輔助操作空間的建立避免了CO2氣腔所引起的皮下氣腫等問題；③術中直視與腔鏡相符合的操作方式降低了手術操作難度，縮短了學習周期；④術中腔鏡的放大作用，使視野更清晰，能更準確地辨認喉返神經、甲狀旁腺等重要組織以避免損傷；⑤術中超聲刀的良好止血效果保持了手術野的清晰 ，減少了人工結扎的操作難度。

Miccoli手術的發展離不開超聲刀技術的發展。超聲刀技術的應用將微創外科向前推動了一大步。理論上講甲狀腺血管的處理可以全部采用超聲刀，在無張力的前提下進行，對于直徑圓2mm以下的小血管，無論動靜脈，都可以用超聲刀直接完成切斷同時伴有止血的任務。我們沒有行甲狀腺上下極大的血管切斷，主要是對超聲刀應用技術不夠熟練。瘤體表面剝離以及腺體斷面處理主要依靠超聲刀和吸引分離器的配合來完成，減少術野內的液體可以更好的發揮超聲刀凝閉、切割作用，術中出血少，術野清晰。創面內常規放置引流團。采用皮內縫合切口上下無針眼，而且沿著皮紋的切口，術后瘢痕反應小。

綜上所述，腔鏡輔助下小切口甲狀腺手術是安全可靠的方法，既達到微創的目的，又具有一定的美容效果，值得推廣應用。

參考文獻：

[1]Miccoli P Pinchera A，CeechiniG，et al，Minimallyinvasive， videoassistedparathyroid surgery for primary hyperparathyroidism[J]，J EndocrinolInvest 1997，20(7):429 -430.

[2]高力.Miccoli內鏡術式與甲狀腺手術操作的微創化[J].中華外科雜志，2006，14(1):10-13.

[3]Gal L solymosi T，szabo Z，et al.Minimally invasive video-assisted Thyroidectomy and conventional thyroidectomy:a prospectiverandomized study [J].surgEndosc 2008，22(11):2445-2449.

[4]Hegazy MA，Khater AA，setit AE，et al.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy for small follieular thyroidnodules[J].world J surg ，2007 ，31(9):1743 -1750.

[5]LombardiCP RaffaelliM PrinciP etal.video-assisted thyroidectomy:eportoftheexperiencofasing

lecenterin morethan fourhundred cases J].world Jsurg ，2006 ，30(5):794 -800.

[6]胡三元.普外科腫瘤學微創治療:甲狀腺腫瘤的腔鏡手術[J].臨床外科雜志，2008，16(10):650 -651.

編輯/哈濤