腰椎間盤突出術后復發(fā)原因分析及13例再次手術方法探討

摘要：目的分析腰椎間盤突出癥手術后復發(fā)的原因，探討腰椎間盤突出癥再次手術的方法。方法回顧分析279例腰椎間盤突出癥手術治療病例及手術后復發(fā)再手術病例13例臨床資料。結果手術中髓核取出不徹底是腰椎間盤突出癥復發(fā)的原因。再次手術方法可根據(jù)患者的突出類型采取不同的手術治療方法。結論腰椎間盤突出癥手術是骨科精細手術要求手術醫(yī)生有高度的責任心，扎實的理論知識，熟練的手術技巧及豐富的臨床經(jīng)驗。一旦手術失敗或手術后復發(fā)會給再次手術治療增加困難。

關鍵詞：首次手術；復發(fā)；再手術；類型；手術入路腰椎間盤突出癥是骨科常見病多發(fā)病，隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，人類對腰椎間盤突出癥從理論認識到臨床診療水平不斷提高，特別是近些年來影像診斷技術，手術器械，手術技術的發(fā)展，手術治療腰椎間盤突出癥已成為各基礎醫(yī)院普遍開展的手術。但如何能做到手術后不復發(fā)，或一旦手術后復發(fā)、怎樣行再次手術治療，一直以來都是手術醫(yī)生和學者討論的課題。現(xiàn)就我院1996年3月~2013年5月，手術治療腰椎間盤突出癥279例，及手術后復發(fā)再手術13例臨床資料回顧分析報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1首次手術 本組279例，男161例，女118例，年齡17~83歲平均年齡50歲，其中同時行兩個間隙手術9例，單個間隙270例，全部手術均采用目前應用最多的經(jīng)典后路椎板開窗或半椎板切除減少壓髓核摘除術[1]。

1.1.2再次手術 本組13例（其中外院手術后復發(fā)來我院手術2例），男11 例，女2例 ，年齡32~58歲，平均年齡45歲，再手術時間間隔5個月~7年。13例中椎間隙定位錯誤2例，非原手術椎間隙突出3例，原手術椎間隙同側突出6例，原手術椎間隙對側突出2例。

1.2方法

1.2.1首次手術方法 連續(xù)硬膜外麻醉。俯臥在U形墊上，恥骨聯(lián)合平齊手術床腰橋處。后正中切口。切開皮膚，棘上韌帶，鈍性銳性剝離骶棘肌在棘突及椎板上的附麗處，顯露病變處椎板及椎板間隙，定位準確后（術中定位方法）行椎板開窗或半椎板切除（單個椎間盤突出全部采用椎板開窗），顯露硬膜及神經(jīng)根，棉片保護并向中線牽開，顯露突出椎間盤組織，用髓核鉆或尖刀片切開后縱韌帶及纖維環(huán)，用大小不一角度不同的髓核鉗取出突出物及椎間隙內殘余的髓核組織。術區(qū)止血，生理鹽水沖洗病變椎體間隙及術區(qū)，關閉切口。

1.2.2再次手術方法 根據(jù)患者突出類型不同采用不同的手術入路方法。①首次手術定位錯誤型和非原手術間隙同側再突出型手術方法和首次手術方法類同。由于手術間隙在首次手術間隙的上一個或下一個椎板間隙，可以不解剖原手術間隙的疤痕組織完成手術。②原手術椎間隙對側再突出型和非原手術間隙對側再突出型，手術方法完全同首次手術方法。③原手術間隙同側再突出型手術方法：麻醉，體位，入路同首次手術方法。要充分顯露原手術椎間隙的周圍組織，顯露范圍要擴大至相鄰的上、下各一個椎板間隙，外側要顯露相應關節(jié)突，上下方從相鄰正常椎板間隙開始用槍式咬骨鉗咬除椎板、黃韌帶[2]，向病變\"疤痕\"中心靠近，外側要咬除病變椎間隙上下關節(jié)突。首次手術后局部疤痕組織和硬膜神經(jīng)根緊密粘連不可分離，強行分離增加損傷硬膜及神經(jīng)根的危險[3]。上、下及外側三個方向的組織解剖相互連通后，可充分顯露出病變處硬膜及神經(jīng)根，同時也顯露出病變椎間盤的極外側（外后側），用帶黑絲線的棉片保護硬膜、神經(jīng)根，從極外側椎間盤處切開纖維環(huán)（切口要足夠大）直視下用髓核鉗取出包括突出在內的椎間隙內殘余的髓核組織。

3結果

首次手術單個椎間隙手術270例，在5個月~7年內復發(fā)11例，同時行2個椎間隙手術9例無復發(fā)，復發(fā)率4.0% 。再次手術13例。11例得到隨訪6個月~3年。再次手術治療效果：優(yōu)6例，良4例，一般1例，差0例。

4討論

4.1 腰椎間盤突出癥再次手術可根據(jù)再次突出的病變間隙和原病變手術椎間隙的位置關系分為：①原病變手術間隙同側再突出型。②原病變手術間隙對側再突出型。③非原病變手術間隙同側突出型。④非原病變手術間隙對側突出型。⑤首次手術定位錯誤型。⑥首次手術遺漏病變間隙型。我們認為，真正意義上的腰椎間盤突出癥手術后復發(fā)為①、②型，③、④型為腰椎間盤突出癥再次突出不屬于術后復發(fā)，發(fā)病原因和首次發(fā)病原因相同。⑤、⑥型則屬于手術失敗，也不屬于復發(fā)的范疇。

4.2經(jīng)過臨床資料分析，腰椎間盤突出癥手術后復發(fā)的原因是手術中摘除突出的椎間盤髓核組織不完全徹底，椎間隙內殘余有髓核組織，甚至有破裂的軟骨板組織。徹底取干凈椎間隙內病變髓核組織是防止術后復發(fā)的重要操作步驟。手術中徹底摘取病變髓核組織的措施有：①手術中患者俯臥位，恥骨聯(lián)合正對腰橋，取髓核時腰橋要充分拱起抬高，使患者呈明顯后背拱起的屈曲位。此時病變椎體間隙后緣開放呈\"V\"形，便于髓核取出。②病變椎間隙后縱韌帶、纖維環(huán)切開盡可能用大號髓核鉆，增大開口，取髓核時髓核鉗在椎體間隙內可隨意變換方向角度。③取出髓核的量要根據(jù)術前腰椎側位X光片病變椎體間隙寬窄及術前腰椎間盤CT掃描椎體直徑的大小決定。如果椎體間隙明顯變窄，取出的髓核組織少些，相反年輕患者椎體間隙寬、椎體直徑大，就要取出更多一些髓核組織。④手術中要反復更換使用大小不同、角度不同的髓核鉗，耐心摘取髓核組織，包括正常的髓核組織。⑤最后要用大號注射器抽取生理鹽水高壓沖洗病變椎體間隙，再用髓核鉗試探性摘取椎體間隙內剩余髓核組織。

4.3再次手術適應癥 非原病變手術間隙突出適應癥同首次手術適應癥。原病變手術間隙同側再次突出適應癥要符合以下4條：①患者有明顯的神經(jīng)根性疼痛的癥狀。②腰椎間盤CT掃描可見到原手術間隙突出物壓迫硬膜、神經(jīng)根。③有典型的與腰椎間盤CT掃描相符合的受壓神經(jīng)根定位體征。④患者有要求再次手術的愿望和決心。以上4條中患者有要求再次手術的愿望是最重要的一條，如果患者沒有要求再次手術，可以保守治療，臥床休息，觀察病情。因為腰椎間盤突出癥手術后復發(fā)均為游離型或后縱韌帶下型，有報道此兩型有可能自然縮小吸收[4]。

4.4手術中誤傷硬脊膜、蛛網(wǎng)膜腦脊液外溢要立即停止錯誤操作，先用棉片覆蓋裂口處，變換手術床為頭低腳高位。不能用吸引器對準裂口吸腦脊液，防止裂口加大，甚至吸出馬尾神經(jīng)。大的裂口要緊密縫合。術畢，術區(qū)內徹底止血，嚴密縫合切口。切口內不放置引流物。回病房后床頭抬高20°左右24 h。

4.5手術中為了徹底摘取干凈椎體間隙的髓核組織，要在病變椎體間隙內擴大探查范圍，有可能損傷椎體前方的纖維環(huán)及腹腔大血管，為防止此危險發(fā)生，首先要了解纖維環(huán)的組織解剖結構：纖維環(huán)在連接相鄰椎體的周邊纖維排列不是同心圓形狀，纖維環(huán)在椎體的前部及外側較后部約寬一倍[5]，在摘取髓核的操作中①要根據(jù)纖維環(huán)的組織解剖結構特點，不可以按同心圓的理解進行深度摘取。②纖維環(huán)組織硬韌，鉗取時和髓核組織有明顯手感差異。③深部摘取髓核組織時盡可能用彎頭髓核鉗，而不用直型髓核鉗。

5結論

腰椎間盤突出癥手術是骨科的精細手術之一，要求術者有高度責任心，扎實的理論知識，豐富的臨床經(jīng)驗，熟練的手術技巧，正確的使用手術器械[6]。同時要有準確的術前、術中定位診斷，盡可能以最小的創(chuàng)傷徹底摘除病變間隙內所有的髓核組織。一旦手術失敗或手術后復發(fā)，行再次手術，難度大，治療效果不如首次手術治療效果。

參考文獻：

[1]靳安民，陳仲，邵振海，等.腰椎間盤突出癥三術式遠期療效的比較[J].中華骨科雜志，1998，18（12）:711-714.

[2]陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1992:1175.

[3]季愛玉，崔益群.腰椎間盤突出[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:175.

[4]姜宏，施杞，鄭清波.腰椎間盤突出后的自然吸收及其臨床意義[J]中華骨科雜志，1998，18（12）:755-757.

[5]郭世紱.臨床骨科解剖學[M].天津.天津科學技術出版社，1992:187.

[6]陸裕樸，胥少汀，葛寶豐，等.實用骨科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，1992:1165.

編輯/張燕