腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術3例報道

摘要：目的 探討并總結腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術的手術經驗及安全性、可行性。方法 回顧性分析3例腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術手術時間、術中出血量、住院時間、清掃淋巴結數量，并總結手術經驗。結果 3例患者手術平均時間154.3min，平均術中出血量為12.7ml，平均住院時間為11.3d，平均清掃淋巴及數量為23.3枚。均無手術并發癥發生。結論 腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術相比開放性腹股溝淋巴結清掃術而言，能夠有效降低手術并發癥發生率，具有安全、可行、微創的特點。

關鍵詞：腹股溝淋巴結清掃；腹腔鏡陰莖癌淋巴結轉移常常首先轉移至腹股溝淋巴結。對于陰莖癌腹股溝淋巴結轉移的患者，推薦行腹股溝淋巴結清掃術。過去開放性腹股溝淋巴結清掃術常見的手術并發癥包括淋巴瘺、下肢及陰囊水腫、皮瓣壞死及傷口感染等，且發生率較高。盡管隨著外科醫生經驗不斷增加并加強術后護理，并發癥發生率有所下降，但仍高達50%[1-3]。為了減少手術并發癥，泌尿外科醫生開始嘗試使用腹腔鏡行腹股溝淋巴結清掃術。我們在2013年共對3例診斷為陰莖癌伴淋巴結轉移患者行腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術（Video endoscopic inguinal lymphadenectomy ，VEIL），并總結相關經驗如下。

1資料與方法

1.1一般資料見表1。

1.2方法患者采用全身麻醉，取平臥位，雙下肢外展成約90°夾角。腹腔鏡顯示器置于患者頭側。術前常規標注股三角體表投影及Trocar大致位置。先行一側腹股溝淋巴結清掃術。術野常規消毒鋪巾，術者立于患者兩腿之間。

1.2.1放置Trocar于左側股三角頂端下方3~4cm處作2cm切口，切開皮膚至皮下淺筋膜層后，手指鈍性分離出皮下與淺筋膜層間間隙，插入自制氣囊充氣300ml擴張該間隙。然后經該切口置入腹腔鏡套筒，充入12mmHg壓力CO2擴張操作間隙，在腹腔鏡監視下，分別于股三角兩側距股三角頂端約5~6cm處置入2個5mmTrocar。

1.2.2擴大操作間隙經5mmTrocar分別置入超聲刀及分離鉗或吸引器于皮膚與皮下淺筋膜層之間繼續分離擴大操作間隙。向上分離至腹股溝韌帶，向下至股三角頂端，向內至內收肌內側，向外至縫匠肌內側緣。

1.2.3清掃淺組淋巴結游離大隱靜脈，對于影響操作的小分支可結扎離斷。完整清掃淺組淋巴結及脂肪。

1.2.4清掃深組淋巴結打開闊筋膜，切開股管外鞘并游離出股動靜脈，完整清掃股血管周圍淋巴結及脂肪組織。

1.2.5取出標本、放置引流并關閉切口用標本袋經腹腔鏡套筒切口完整取出淋巴結及脂肪組織，經該切口放置引流管1根并接持續負壓吸引，關閉各切口。同法行對側淋巴結清掃術。

1.3術后護理術后用彈力繃帶稍加壓包扎雙下肢根部及腹股溝區域3d，同時用500g鹽袋或糖袋間斷壓迫雙側術區（壓迫30min/次，間隔1~2h，持續3d）。術后及時更換負壓引流瓶以保證引流效果并保持持續負壓吸引使皮膚與皮下組織緊密貼合。根據引流量、術區皮膚營養與血供狀況在術后1w左右拔除引流管。

2結果

3例患者均成功完成腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術，無1例中轉開放。手術平均時間157.7min，平均術中出血量為12.7ml，平均術后住院時間為11.3d，平均清掃淋巴結數量為23.3枚。3例患者均無皮膚愈合不良、缺血壞死、感染、淋巴漏等手術并發癥發生。

3討論

我們通過上述3例患者的臨床實踐及復習相關文獻，積累并總結出一些經驗與體會。①術中行腹股溝淺組淋巴結清掃，在擴大操作間隙及清理皮下脂肪時，需謹慎操作，盡量保留皮膚血供，避免術后出現皮膚缺血壞死；②術區放置引流管并持續負壓吸引，即可保證引流效果，又可使皮膚與皮下組織貼合緊密，有利于創面恢復，防止皮膚壞死，經久不愈；③行VEIL患者術后護理尤為重要。我們常規使用彈力繃帶加壓包扎術區并使用500g鹽袋或糖袋間斷壓迫術區3d，并囑患者絕對臥床，減少下肢活動，促進術區恢復。通過上述手段，3例患者均無皮下血腫、皮下氣腫或皮膚壞死等并發癥發生。

腹股溝淋巴結清掃術被認為能夠改善陰莖癌患者預后，但過去開放性淋巴結清掃術較高的并發癥率，使患者生活質量及對手術滿意度有所下降。Bishoff在2003年首次提出了腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術（VEIL）并驗證了其可行性[4]。隨后，Tobias-Machado于2006年成功開展了世界首例VEIL術[5]，引起了泌尿外科醫生對VEIL的廣泛興趣。隨后，Tobias-Machado及其團隊通過對比發現，VEIL相比開放性淋巴結清掃術，能夠明顯降低手術并發癥發生率（20% vs 70%），且在淋巴結清掃數量方面并無明顯差異。因此，他們認為，VEIL是一種有發展前景的泌尿外科微創手術[6]。

雖然VEIL在減少手術并發癥方面效果良好，但由于開展時間較短，缺乏長期隨訪的腫瘤學數據。因此，需要更多的大樣本量臨床研究及長期隨訪數據支持并證明其安全性。

而對于腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術的改進仍在繼續。單孔腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術（single-site video endoscopic inguinal lymphadenectomy ，SSVEIL）、機器人輔助下腹股溝淋巴結清掃術（robotic assisted video-endoscopic inguinal Lymphadenectomy，RAVEIL)可能成為未來發展方向[7-9]。尤其是單孔腹腔鏡下腹股溝淋巴結清掃術（SSVEIL），能夠減少切口數量，大大提高患者對術后皮膚美觀的滿意度，滿足審美需求，具有一定的臨床價值。

總之，通過本次研究，我們認為，VEIL具有安全、可行、微創的特點，與開放性腹股溝淋巴結清掃術相比，能夠有效降低手術并發癥發生率。

參考文獻：

[1]Abi-Aad， A. S.， and J. B. DeKernion. Controversies in ilioinguinal lymphadenectomy for cancer of the penis[J]．The Urologic clinics of North America，1992，19 (2): 319-324.

[2]Bevan-Thomas， Richard， Joel W. Slaton， and Curtis A. Pettaway.Contemporary morbidity from lymphadenectomy for penile squamous cell carcinoma: the MD Anderson Cancer Center Experience[J]． The Journal of urology，2002，167 (4): 1638-1642.

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[4]Bishoff， J. T..Endoscopic subcutaneous modified inguinal lymph node dissection (ESMIL) for squamous cell carcinoma of the penis[J]． The Journal of urology，2003，169(suppl):78.

[5]Tobias-Machado， Marcos， et al. Video endoscopic inguinal lymphadenectomy (VEIL): inicial case report and comparison with open radical procedure[J]．Archivos espanoles de urologia，2006， 59(8): 849.

[6]Tobias-Machado， Marcos， et al. Video endoscopic inguinal lymphadenectomy: a new minimally invasive procedure for radical management of inguinal nodes in patients with penile squamous cell carcinoma[J]．The Journal of urology，2007，177 (3): 953-958.

[7]Tobias-Machado， Marcos， et al. \"Single-site video endoscopic inguinal lymphadenectomy: initial report[J]．Journal of Endourology，2011，25 (4): 607-610.

[8]Josephson， David Y.， et al. Robotic-assisted endoscopic inguinal lymphadenectomy[J]． Urology ，2009，73 (1): 167-170.

[9]Ornellas， Antonio A. \"Phase 1 prospective evaluation of the oncological adequacy of robotic assisted video‐endoscopic inguinal lymphadenectomy in patients with penile carcinoma[J]． BJU international，2013，111 (7): 1010.

編輯/哈濤