重度有機磷農藥中毒22例救治體會

有機磷農藥是在農村廣泛使用的殺蟲劑，因此誤服、自殺或皮膚接觸中毒時有發生。總結我院2008年~2012年收治的重度有機磷農藥中毒患者22例，其中接觸中毒者3例，口服中毒者19例，經搶救16例痊愈出院，6例死亡，治愈率達72%，取得了良好的效果，現將救治體會報告如下。

1臨床資料

2008~2012年我院收治重度有機磷農藥中毒22例，其中女16例，男6例，年齡16~49歲，平均37歲。22例患者接觸中毒3例，口服中毒19例，口服量在100~350ml。中毒藥物為：對硫磷7例，占31.8%；敵敵畏5例，占22.7%；樂果5例，占22.7%；甲胺磷2例，占9.1%；氧化樂果2例，占9.1%；混合中毒1例，占4.5%。22例中2例到達急診時呼吸心跳停止，其余出現意識不清、呼吸困難、流涎、大汗、瞳孔縮小、心率減慢及肺部大量水泡音等不同癥狀，經化驗檢查全血膽堿酯酶活力均<30%。

2結果

經搶救16例痊愈出院， 6例死亡。2例服藥患者來急診時已死亡，2例服對硫磷合并肺水腫搶救40min無效死亡，1例服敵敵畏合并肺水腫搶救2h無效死亡，1例服樂果合并肺水腫搶救2h無效死亡。

3討論

重度有機磷農藥中毒患者多死于呼吸衰竭、腦水腫及心力衰竭等并發癥，應積極防治[1]。

3.1阻止毒物吸收

3.1.1 去除毒物 對皮膚接觸農藥中毒的患者脫離有毒環境，脫去污染衣物，立即用清水、肥皂水或小蘇打水反復清洗體表，避免使用酒精、熱水。

3.1.2 洗胃 由于胃黏膜皺襞多，面積大，有機磷農藥毒性大，脂溶性高，毒物吸收快，病情發展迅速，因此要盡早洗胃，以避免農藥的繼續吸收而危及患者生命。本組患者接觸及服毒量大，在20min~5h來院，均合并嚴重并發癥，為避免在洗胃過程中出現呼吸暫停、誤吸等，洗胃前進行氣管插管，并密切監測呼吸、心律和血壓的變化[2]。洗胃本著先出后入、快出快入、出入平衡的原則，控制洗胃液溫度，反復進行洗胃，每次注入500~1000ml，總量不超過20000~30000ml，至洗胃液清亮無有機磷農藥味為止，并避免造成胃擴張、胃穿孔。洗胃后部分患者保留胃管12~24h，以備必要時予以繼續清洗。

3.1.3 其他 清潔灌腸導瀉，洗胃時由于重力的作用，致使大量毒物進入腸道，洗胃后，通過清潔灌腸或服用2%甘露醇150~200 ml或硫酸鎂溶于水中從胃管注入進行導瀉，以促進毒物排出，減少腸道吸收；治療重度中毒一般不用血液凈化治療，因在急性有機磷農藥中毒時，與膽堿酯酶結合的農藥不能被吸收或透析。所以，無論采用血液灌流，還是血液透析，其排毒與解毒作用都不明顯，相反會清除血中的抗毒藥效[3]。

3.2合理應用阿托品 阿托品的作用主要是阻斷M膽堿受體，抑制腺體分泌，興奮呼吸中樞，降低有機磷毒性。但阿托品的用量個體差異大，極易造成阿托品過量、中毒或用量不足而產生不良后果。阿托品用于搶救有機磷中毒時應遵循\"寧早勿晚，寧足勿少\"的用藥原則，即無論中毒時間長短，也無論有機磷種類，都應該在洗胃清除毒物的同時，盡早、盡快、足量、反復應用阿托品，使其迅速達到\"阿托品化\"。針對重度有機磷農藥中毒者，阿托品應用的首劑量、用藥間隔、給藥方法按下述標準進行：首劑10~20mg，以后每隔10~15min應用5~20mg，達阿托品化后逐步減為2~5mg，每1~2h1次。每次用藥過程中要密切檢查患者瞳孔、心率、皮膚是否干燥等指征，當患者瞳孔縮小，心率減慢，皮膚有汗時表明阿托品用量不足，應增加阿托品的劑量及縮短用藥時間。當患者出現瞳孔散大、皮膚干燥、顏面緋紅、躁動不安、譫語、幻覺、尿潴留、抽搐、心動過速等表現，表明患者合并了阿托品中毒，應逐漸延長阿托品的用藥間隔及減少用量。

3.3 合理應用復能劑膽堿酯酶復能劑的作用是促進膽堿酯酶活性的恢復，減少阿托品的用量及不良反應，降低死亡率。復能劑的應用應早期、足量、持續使用，使用過程中要避免藥物外漏刺激局部組織，避免靜滴過快引起頭暈、惡心，甚至抑制呼吸等副作用，根據膽堿酯酶的活力、患者病情的輕重調整復能劑的用量，我院重度有機磷農藥中毒的患者每日解磷定的用量以不超過10g為宜。

3.4有機磷農藥中毒合并肺水腫的治療有機磷農藥中毒所致的肺水腫是因為有機磷農藥進入人體后和體內的膽堿酯酶結合生成磷酰化膽堿酯酶，使膽堿酯酶失去了水解乙酰膽堿的能力，導致乙酰膽堿在體內堆積，使腺體分泌增多發生肺水腫。肺水腫是有機磷農藥中毒最常見也是最嚴重的并發癥，要予以氣管插管，必要時呼吸機輔助呼吸。應用阿托品、解磷定的同時，給地塞米松、呋塞米、毛花甙丙及氨茶堿治療，關健在于減少腺體分泌，保持呼吸道通暢，控制肺水腫，增加患者的生存機會。

3.5 對癥支持治療根據患者的不同癥狀，給予及時對癥治療。吸氧，吸痰，防止嘔吐物阻塞呼吸道；糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡失調，及時糾正休克、心力衰竭、心律紊亂等，以維持生命體征的平穩；輸液促進毒物排泄，注意補充營養；昏迷患者早期應用甘露醇進行腦復蘇，減輕腦細胞水腫，保護腦組織；有中毒性心肌損害時，應早期、足量、短程應用激素；Q-T間期延長者，適當補鉀補鎂及/或予以異丙腎上腺素治療。

3.6 其它治療問題重度中毒患者要密切觀察病情，心電監護，隨時作好氣管插管及呼吸機的準備。中毒搶救成功后不應立即停藥或急于減量，應維持治療7d或更長，防止停藥過早或減量過早發生反跳。反跳與猝死一般發生在中毒后2~7 d，其死亡率占急性有機磷中毒者的7%~8%，應密切觀察先兆：患者精神萎靡，面色由紅轉白，皮膚微汗，氣促，胸悶，惡心，嘔吐，腹痛腹瀉等，如發現異常靜脈補充阿托品，再次迅速達到阿托品化。依據血膽堿酯酶活性檢查確定是否停藥，直到活性恢復正常為止。

總之，搶救重度有機磷農藥中毒成功的體會在于積極治療，中毒發生時立即脫離現場，徹底清潔皮膚毛發及洗胃的同時要足量使用特效解毒劑，快速達到阿托品化，并維持足夠用藥時間，防止中毒反跳。對癥治療，嚴密觀察生命體征，控制病情的進一步惡化，特別是肺水腫和呼吸衰竭，保持呼吸道通暢，吸氧、吸痰，必要時給予氣管插管，機械通氣，這樣為我們成功搶救有機磷中毒患者奠定了堅實的基礎，從而提高了重度有機磷農藥中毒的搶救成功率。

參考文獻:

［1］陳再英，鐘南山.有機磷殺蟲藥中毒［m］.內科學第7版，2008，1:926.

［2］ 馮作斌，李建華，侯濤.救治重度急性有機磷農藥中毒31例分析[J].中國醫學創新，2011，8（22）：141-142.

［3］ 黃印紅，孫紅梅.急性有機磷殺蟲藥中毒的搶救體會［J］.中國民間療法，2010，18（2）：57.

編輯/許言