成批燒傷合并肺爆震傷的救治

燒傷合并肺爆震傷是爆炸等意外事故所致，是指傷員同時或相繼受到熱能和沖擊波的直接或間接作用而發生燒傷和沖擊傷復合傷。傷者多為成批出現，傷情危重且復雜多變，臨床救治難度較大。我科于2011年8月收治一批7例大面積燒傷患者，其中燒傷合并肺爆震傷3例。現將救治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組7例，均為男性，年齡28~49歲，平均年齡34.8歲。因某化工企業可燃氣體爆炸致特重度燒傷合并肺爆震傷，燒傷總面積5%~98%TBSA，其中3例伴有不同程度肺爆震傷，4例伴中重度吸入性損傷，1例合并全身多處骨折、右側血氣胸、脾破裂。

1.2醫院應急流程醫院醫務科接到120電話，立即啟動重大公共衛生事件應急預案。燒傷科全體醫護人員原地待命，抽調醫院其他各專業人員協助診療，安排急診醫護人員接送患者。成立由院領導、燒傷科及其他相關專業專家組成的治療組，做好各方面醫療保障。

1.3方法

1.3.1建立有效的靜脈通路本組有5例患者合并不同程度的低血容量性休克，需補液治療。燒傷休克期復蘇的補液治療，輸液量大，持續時間長，應有可靠的靜脈通道作保證。本組5例合并休克患者均采用深靜脈插管，建立靜脈通路。

1.3.2早期液體復蘇治療，重視保護重要臟器功能［1］。按照補液公式，第一個24h膠晶體總量=燒傷面積×體重（kg）×2.0，計算輸液量，以\"尿量維持在50~80ml/h，近似于1ml/kg/h\"為補液依據，具體調整輸液量。膠體以血漿為主，代血漿臨時應用，電解質以乳酸鈉林格氏液為主，生理需要量以5%葡萄糖為主。同時注意：①保護腎功能：小劑量多巴胺2~5μg/min，強心同時增強腎血流量，增加尿量，5%碳酸氫鈉堿化尿液改善腎功能，20%甘露醇或呋塞米適當利尿脫水。②保護心功能：果糖二磷酸鈉，同時還可早期應用啟動內源性抗炎機制（烏司他丁等）和內源性抗氧化機制（生脈注射液等），以減輕心肌損傷，增強心泵功能。③保護肝臟功能：糾正低蛋白血癥，補充肝臟解毒和代謝所需的葡萄糖、維生素C、還原性谷胱甘肽等。④保護胃腸道功能：預防應激性潰瘍，給予H2受體阻滯劑，并適當給予胃腸動力藥物，同時鼓勵患者早期進食（存在腸道功能、腹不脹、腸鳴音存在）。⑤保護肺功能：見1.3.3。

1.3.3肺功能支持和保護本組4例患者伴中重度吸入性損傷及面頸部深度燒傷，入院后立即行氣管切開，其中2例PaO2＜60mmHg，切開后即行呼吸機輔助通氣治療，通氣模式為壓力支持下間歇指令通氣（PSIMV），其余2例患者加強氣道濕化，痰液引流，預防肺部感染的發生。

1.3.4防止感染。抗生素的合理使用是一個重要方面，但不是全部，防治感染必須綜合治療。如加強創面處理，盡早修復創面，加強營養支持，提高免疫力和自身抗病能力，注意無菌隔離，特別要注意醫源性感染，始終保持患者內環境相對穩定。全身使用抗生素行細菌培養及藥敏試驗，根據結果調整抗生素應用，并結合各種化驗檢查結果，同時注意預防真菌感染及預防腸道菌群失調。

1.3.5創面修復，早期切削痂植皮早期消除燒傷創面是防治燒傷感染的重要途徑。其中2例燒傷面積較大者行四肢切削痂+自體微粒皮+異體皮移植術，背部創面使用美國進口流體懸浮床治療［2］。

1.3.6燒傷營養支持高度重視燒傷營養支持，不斷完善營養支持方案，以腸內營養為主。對本組5例消化道功能完整的患者使用整蛋白腸內營養混懸劑（能全素），在營養調理方面采用精氨酸、谷氨酰胺、生長激素，觀察腸鳴音、食欲、腹脹、惡心、嘔吐及排便情況。

1.3.7加強護理和心理疏導患者遭遇突如其來的燒傷，心理平衡被打亂，隨之產生焦慮、恐懼等反應。本組7例均存在輕重不一的焦慮及康復期的抑郁癥狀，在患者家屬和醫護人員的共同努力下，采用傾聽、放松療法對癥干預，增強患者的信心，緩解其焦慮抑郁情緒。

2 結果

本組除1例患者因重度吸入性損傷、爆震傷、右側血氣胸，4w后出現多臟器功能衰竭（MODS）死亡，其余6例患者均平穩度過休克期。住院39~112d，治愈出院，整個治療期間無消化道應激性潰瘍出血及各臟器繼發性功能不全的發生。

3 討論

成批燒傷合并肺爆震傷多屬突發事件，易發生于礦山、化工等特殊行業，成批傷員集中，多為復合傷及多發傷，傷情復雜且傷勢嚴重。醫院要建立創傷救治一體化的創傷急救模式以抓住搶救的黃金時間，提高搶救成功率。爆炸過程中瞬間釋放出巨大的能量可引起周圍的氣體、液體、固體物質發生動力學改變，產生沖擊波，從而造成機體的各種損傷，而肺臟又是沖擊波最容易損傷到的靶器官之一［3］。因爆炸所產生的沖擊波可致肺挫傷，肺毛細血管出血，小支氣管和肺泡破裂，重者可致血氣胸。在肺臟遭受此物理損傷\"第一次打擊\"的基礎上，全身炎性反應綜合征（SIRS）是促進肺爆震傷病情加重的\"第二次打擊\"，嚴重者可致急性肺損傷（ALT）或急性呼吸窘迫綜合癥(ARDS) ［4］。肺爆震傷早期呼吸系統多無明顯癥狀和體征，一般在傷后3~5d突發呼吸困難、胸悶、發紺、肺部哮鳴音、濕啰音或捻發音，動脈血PaO2進行性下降，此時需高度警惕，正確處置。糖皮質激素能從多種途徑抑制和阻斷SIRS，可早期足量短程應用。肺爆震傷患者更易發生肺部感染，應及時多次行細菌培養及藥敏試驗，合理使用抗生素，同時注意保護肺功能，防止ARDS的發生、發展。

參考文獻:

［1］王海林，宋斌，孫曙光，等.成批燒沖復合傷的早期搶救[J].中華急診醫學雜志，2006，15（6）：54-548

［2］陳梅嬌，吳樂燕，林云芳.特重度燒傷合并肺爆震傷患者應用懸浮床的護理［J］.解放軍護理雜志，2007，24（1）：55-56.

［3］陳玉林.燒傷疑難雜癥［M］.上海：復旦大學出版社，2003：230.

［4］吳軍，羅高興.燒傷后免疫研究現狀[J].中華創傷雜志，2005，21:401-403.

編輯/王海靜