腦出血微創清除術的術后并發癥的臨床觀察

摘要：目的探討微創術治療高血壓性腦出血后多種并發癥及防治方法。方法對行微創手術治療的腦出血患者121例進行分析。結果死亡率20.7％，并發癥有消化道應激性潰瘍出血，肺部感染，泌尿系感染，腦心綜合征，電解質紊亂，全身衰竭，腎衰竭，神經源性肺水腫。結論防治并發癥在微創手術成功后非常重要，需要專科醫師有耐心和敏銳的觀察力，及早發現，及時處理，以提高搶救成功率。

關鍵詞：微創術；治療；高血壓性腦出血；并發癥腦出血為外科的急重癥，常可危及患者的生命，致殘率高。其發病率占急性腦血管病的20％～30％，死亡率約為40％。微創血腫清除術，療效可靠、迅速，已在臨床得到廣泛應用，但是術后并發癥處理有時卻很棘手。因此，防治并發癥是提高療效，降低死亡率，最終使微創手術成功的重要組成部分。我們對我院從2006年1月～2011年1月行微創手術治療的腦出血患者121例進行分析，以期對臨床處理腦出血微創清除術的術后并發癥有所借鑒。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例121例，男71例，女50例，年齡31～76歲。出血量30～110ml，平均（56.5±4.1）ml，其中基底節出血69例，丘腦出血37例，腦葉出血15例(枕葉7例，顳枕葉4例，顳葉4例)。入院時血壓為16.6～31.9/11.8～17.3kPa，平均21.5/14.1 kPa。手術時間，發病后2～3h 2例，3～6h 22例，6～24h 62例，24～72h 35例。所有病例均符合1995年全國腦血管會議制定的腦出血的診斷標準，經頭顱CT證實。

1.2方法所有患者均行微創顱內血腫清除術，術后均按常規進行降壓、脫水、利尿，維持水電解質穩定，神經營養、能量支持、預防并發癥等對癥治療。

2結果

輕殘與恢復良好者49例(40.5％)，植物生存狀態和重殘47例(38.8％)，死亡25例(20.7％)。消化道應激性潰瘍出血16例，肺部感染21例，泌尿系感染7例，腦心綜合征11例，電解質紊亂6例，全身衰竭3例，腎衰竭2例，神經源性肺水腫6例。

3討論

近年來隨著診治手段和重癥監護技術的發展，尤其是微創顱內血腫清除術的應用，高血壓腦出血的致死率及致殘率已有明顯下降。微創顱內血腫清除術操作簡單、對腦組織損傷小、療效肯定。本組病死率僅為20.7％，與資料報道病死率相近。但是，術后并發癥也貫穿始終。這是由于腦出血后常影響下丘腦功能及合并意識障礙，使重要器官儲備功能減退，這是產生并發癥的基礎[1]。

3.1消化道出血消化道出血多發生在胃及十二指腸，是病情嚴重的標志之一。其發病機制主要是迷走神經興奮后，引起胃酸過高及促胃液素分泌過多。并發消化道出血者預后較差，病死率遠高于無消化道出血者。患者術后，要高度警惕是否合并有消化道出血，須嚴密觀察出血先兆，有無嘔血、黑便，對突然出現面色蒼白、脈率快、手足發涼或血壓下降等休克征象者，應首先考慮可能并發有消化道出血。本組消化道應激性潰瘍出血16例，由于處理得當，只有1例死亡。

3.2腎臟損害急性腎功能衰竭高血壓腦出血是嚴重的并發癥之一，病情發展快，對機體危害大，如處理不當，會導致嚴重后果。治療以預防為主，保證液體人量及營養，維持正常血容量，盡可能減少脫水藥和腎毒性藥物的使用。一旦發現腎功能減退，應及時采取相應措施，必要時采用透析治療，本組有2例及早給予透析，有1例較晚者死亡。

3.3肺部感染高血壓腦出血常引起急性腦干損傷而抑制砰吸中樞，甚至出現呼吸突然停止，引起\"中樞性呼吸衰竭\"。加之昏迷患者易形成墜積性肺炎或吸人性肺炎。隨著病情的發展，呼吸衰竭不能恢復者將導致死亡。部分患者昏迷程度較深，因舌根后墜而阻塞呼吸道，常使呼吸不暢。若呼吸道分泌物增多，可使呼吸不暢進一步加重，造成窒息與缺氧。在缺氧條件下更促使受損腦組織的無氧代謝加強，使病灶擴大，繼發性腦水腫加重及顱內壓增高，嚴重時可發生腦疝而死亡。因此，保持呼吸道通暢是高血壓腦出血治療中最關鍵的步驟。

3.4腦心綜合征腦心綜合征主要表現為發病后1w內心電圖ST段抬高或低平、T波增大或倒置，以及Q-T間期延長等缺血性變化；也可以出現室性期前收縮、竇性心動過緩或過速、心律不齊，以及房室傳導阻滯等改變。腦心綜合征的發生與急性腦血管病的性質、大小部位，及腦出血后是否破入腦室、空腹血糖高低、電解質變化等多種因素相關[2]。

3.5電解質紊亂腦出血患者大多有不同程度的水電解質平衡紊亂，特別是鈉離子和鉀離子的代謝失衡。有高滲性失水的患者大多有高鈉血癥。為了防止水電解質紊亂，應定期監測血清電解質、尿比重、尿量及中心靜脈壓；及時補液、維持水鹽最低需要量；要合理供給熱量和加強營養；每天尿量須保持在1000～1500m1；有高熱、出汗過多、腹瀉或嘔吐時，應增加輸液量；為了維持電解質的平衡，每天宜補充鈉離子和鉀離子；嚴重低鈉離子血癥患者首選高滲鹽水。

3.6神經源性肺水腫肺水腫常隨腦部病灶的變化而加重或減輕，在重癥高血壓性腦出血中往往發生迅速且兇險，導致呼吸衰竭甚至死亡。因此，積極預防肺水腫的發生可有效降低病死率，而預防的關鍵在于腦出血早期迅速降低顱內壓。

總之，防治并發癥在微創手術成功后非常重要，需要專科醫師有耐心和敏銳的觀察力，及早發現，及時處理，以提高搶救成功率。

參考文獻:

[1]吳志忠.腦出血微創顱內血腫清除術55例術后并發癥分析[J]．中國實用外科學雜志，2006，3(33)：73～74.

[2]劉學東，唐小鳳，王波，等．急性腦出血268例腦心綜合征臨床特點[J]．心臟雜志，2006，18(3)：351～352.

編輯/孫杰