30例患者正中神經損傷綜合治療的臨床分析

摘要：目的通過30例腕部開放傷，開放性正中神經損傷斷裂，臨床分析綜合治療神經損傷再生修復的相關因素，提高療效。方法男18例、女12例，切割傷，擠壓傷，穿刺傷，均為開放性正中神經斷裂，部分斷裂10例，合并肌腱損傷14例，合并血管損傷 15例，急診行清創(chuàng)術，神經外膜、束膜修復術，神經原位縫合，術后石膏托制動，保持神經松馳位4w。給于預防性抗生素、對癥治療10~14d。合并血管損傷應用1w血管活性藥物，改善局部血運。營養(yǎng)神經藥物治療1~3個月，隨訪3~6個月。結果神經損傷斷裂，經手術修復，臨床綜合治療，隨訪觀察療效，優(yōu)良率93.33%。有2例行神經減壓松解術，術中見外膜損傷處修復，組織相連，組織滲血，無神經瘤。結論神經損傷斷裂，綜合治療，分析神經損傷再生修復的相關因素。自身因素、手術因素、藥物治療因素、其它因素。為達到治療目的，臨床治療應分析相關因素，手術治療是關鍵，采取綜合治療，是有效方法，能提高療效。

關鍵詞：正中神經；損傷；綜合治療；臨床分析周圍神經損傷臨床常見，有解剖性原因、損傷性原因。臨床表現：感覺功能障礙、主動運動功能障礙、自主神經功能障礙。因組織、解剖、形態(tài)特殊，治療中出現功能障礙影響生活質量，為臨床外科發(fā)展重點方向。應用顯微外科技術，獲得精細的專科修復，能提高周圍神經損傷修復的質量。提高現有治療技術解決神經損傷功能障礙是迫切需要解決的問題。上肢肌肉由臂叢神經支配，正中神經是臂叢神經終末支，屬于周圍神經。本文對我院2010~2013年30例患者正中神經損傷的患者臨床治療情況作總結。臨床治療、分析損傷修復的相關因素，介紹如下。

1臨床資料

男18例、女12例，切割傷，擠壓傷，穿刺傷，均為開放性正中神經斷裂，部分斷裂10例，合并肌腱損傷14例，合并血管損傷15例，急診行清創(chuàng)術，神經外膜、束膜修復術，神經原位縫合。術后處理：術后常規(guī)引流48h，10~14d拆線。石膏托制動，保持神經松弛位4w。給予預防性抗生素、對癥治療10~14d。合并血管損傷應用1w血管活性藥物，改善局部血運，促進恢復。營養(yǎng)神經藥物治療1~3個月。術后4w拆石膏托，給予康復治療。綜合治療，隨訪3~6個月。

2結果

2.1正中神經修復后功能評分系統優(yōu)12例，良10例，可2例，差0例。屈腕肌力、屈指、拇對掌、感覺情況評分。優(yōu)良率93.33%。有2例行神經減壓松解術，術中見外膜損傷處修復相連，組織滲血，無神經瘤。

2.2周圍神經顯微結構周圍神經由脊神經和自主神經組成。神經元是組成神經系統基本結構和功能單位。有感受刺激和傳導興奮的能力。四肢的周圍神經多數是混和神經，含運動和感覺纖維。神經干由神經纖維、支持組織及營養(yǎng)血管組成。神經纖維由軸索、髓鞘、神經內膜組成。支持組織包括神經外膜、神經束膜、神經內膜組成。營養(yǎng)血管包括節(jié)段性外部血供、內部縱行血供。人類周圍神經的橫切面上，神經外膜可占30%~70%。神經外膜內有膠原纖維、成纖維細胞，也含有淋巴管和血管。神經纖維由軸突及其外面鞘狀結構組成。周圍神經系統的鞘狀結構則由雪旺細胞形成。

2.3周圍神經系統的主要功能對信息的處理；決定對刺激的反應；接受刺激，產生刺激；控制器官的活動。

3討論

3.1病理生理周圍神經損傷常見的是華勒退行性反應，離斷遠段的神經纖維發(fā)生一系列變性改變。周圍神經纖維的斷裂傷，是一個完整的神經細胞的損傷。神經纖維連續(xù)性的中斷導致神經原和其支配的靶器官的沖動和物質交換的中斷，影響到神經元的生存和功能維持。包括周圍神經纖維損傷與周圍神經結締組織、支持結構的損傷二部分。周圍神經纖維損傷分二個類型①神經損傷部位無軸突的連續(xù)性中斷；②軸突斷裂伴有不同程度的神經內部結構損傷。周圍神經結締組織、支持結構的損傷反應涉及神經束膜、神經內膜、神經外膜以及周圍結締組織的損傷、斷裂、破壞、增生和神經內血管系統的變化。周圍神經損傷，雪旺細胞增生形成Bungner帶，同時分泌促神經生長的因子，引導和促進軸突的生長[1]。雪旺細胞上還存在細胞外基質的受體，可與細胞外基質相互作用。自體雪旺細胞來源困難且不容易增殖。

3.2神經松解術適應證①不完全的神經損傷，感覺及運動均有不同程度的恢復，但恢復速度緩慢，甚至到一定程度后無再恢復的跡象；②神經周圍瘢痕的壓迫，逐漸出現肌力減弱、感覺障礙；③各種卡壓綜合征，在解除壓迫因素同時，如有必要應行神經內松解術。④藥物注射性神經損傷。藥物注射到神經干上，使神經干內瘢痕形成，軸突變性，神經束粘連。

4結論

正中神經接受C5~8及T1神經纖維，在腕部正中神經位置較淺，位于掌長肌與撓側腕屈肌之間，通過腕橫韌帶下方進入手掌；前臂中下段至腕管水平，自然分束較明確，神經分支少，神經恢復較理想。正中神經損傷的診斷:①外傷史；②撓側3個半手指感覺障礙；③拇對掌功能受限，不能掌側外展以完成對掌及對指。

4.1周圍神經損傷斷端縫合修復神經縫合端有再生愈合過程，再生的神經纖維到達終末結構也有一個生長成熟過程。（從神經修復到恢復功能計算，平均每天生長速度按1~2mm計算)。

4.2影響周圍神經損傷恢復的因素損傷程度、損傷神經、患者年齡、損傷部位、受傷時間、神經殘端的處理、縫合張力、縫合方法[2]。

4.3周圍神經損傷，再生修復的相關因素①自身因素：神經損傷后，受損局部會釋放一系列內源性因子促進再生。包括神經營養(yǎng)因子家族、軸突生長促進因子、作用于雪旺細胞的因子等。自體雪旺細胞來源困難且不容易增殖。②藥物治療因素：給與預防性抗生素、對癥治療，抑制創(chuàng)傷后局部組織炎癥反應，避免感染。術后應用1w血管活性藥物，改善損傷局部血運，促進損傷神經恢復。通過血管活性藥物使用，改善周圍神經損傷處局部組織血液循環(huán)和微循環(huán)，進而改善損傷處周圍神經營養(yǎng)血管血供。改善神經內環(huán)境、自身代謝，促進損傷恢復。③手術因素:手術治療，急診手術修復，神經外膜、束膜吻合術，原位縫合。神經缺損小于2cm，避免神經內環(huán)境干擾。術中應用神經鞘管、神經套接管，對促進周圍神經功能恢復具有重要作用。④營養(yǎng)因素：提供生理需要量，維持機體新陳代謝。 鋅是創(chuàng)傷修復的必需物質，參與機體代謝，維護免疫功能的基礎。鈣能降低神經興奮性和毛細血管、細胞膜的通透性，防止?jié)B出、控制水腫、炎癥。避免營養(yǎng)因素致患者損傷的傷口出現愈合不良。⑤其它因素：傷口處理： 局部組織損傷瘢痕形成壓迫神經，愈后不良，需二期手術，神經減壓松解術。手術治療，注意傷口內引流。固定療法：術后石膏托制動，避免肌腱損傷恢復不良；減輕機械因素刺激所致損傷處組織炎癥反應。防治功能障礙，康復治療：針灸、手法治療、物理療法，疏通經絡，促進血液循環(huán)。開放性正中神經損傷治療原則：不論是完全斷裂，還是部分斷裂，都應及時修復，除非全身狀況或局部條件不容許時，可以留待后期修復。

為了達到治療目的，周圍神經損傷，臨床治療，應分析相關治療因素，手術治療是關鍵，采取綜合治療，是有效方法，能提高療效。展望組織工程化研究神經干細胞、雪旺細胞增殖修復神經損傷有突破性進展。

編輯/孫杰