胰十二指腸切除術后胃排空障礙發病原因分析

在我國，壺腹周圍腫瘤的發病率已與西方國家持平。自1935年Whipple等首次報道以來，胰十二指腸切除術（PD)一直是根治壺腹周圍惡性腫瘤（VPC）最為有效的方法。胃排空障礙(DGE)是胰十二指腸切除術后常見的并發癥，發生率在7％~40％[1~3]DGE雖無生命危險，且經過保守治療可痊愈，但延長了患者的住院時間，加重了患者及家屬的痛苦和經濟負擔。

目前關于DGE的發生原因尚不清楚。在學習了相關的文獻后總結其可能的機制有：

1手術創傷

手術通過激活抑制性交感神經反射系統延緩胃的排空，是目前認為產生DGE的主要機制[4]。手術導致血漿兒茶酚氨升高，與腸道運動能力的減弱及胃排空延遲正相關。同時，術后交感神經系統激活，胃腸交感神經抑制性活動增強。抑制胃腸神經叢的興奮神經元，減少乙酰膽堿的釋放，抑制胃動力；還可以通過釋放的兒茶酚胺直接抑制平滑肌細胞收縮[5]。由于胰十二指腸切除術的切除范圍廣，手術的創傷大，術后的應激程度加重，容易導至DEG。

2迷走神經損傷及胃腸道起搏點的作用

消化道的收縮與心臟一樣是自動的，有節律性的。這種收縮起自胃，沿腸管形成蠕動，造成消化道內的壓力梯度，將食物推向下方。間質細胞(ICC) 作為胃電活動的起搏細胞和介導神經肌肉運動的神經細胞，起著調控胃腸道動力的作用。手術過程中牽拉、結扎胃右動脈等造成胃的起搏點ICC減少和萎縮、信號轉導下降，引起節律失常，并且胃完整性破壞，引起胃蠕動減弱或紊亂。迷走神經是使胃保持穩定于自然電節律主要原因，并對胃內存在的異位起搏點有壓抑作用。

3胃腸激素的作用

胃泌素(Gastrin，GAS)主要由胃竇和十二指腸的G細胞分泌。內源性GAS釋放可引起餐后胃電頻率升高，因而增加胃收縮性，促進胃排空[6]。胃動素(Motilin，MOT)：由于其刺激胃體運動而得名，由Mo細胞分泌，其受體主要分布于十二指腸和上段空腸，具有促進胃收縮的作用。主要生理作用是引發MMC運動，從而起腸道清道夫的作用。PD手術切除了可以分泌多種多肽激素的十二指腸，降低了血液中胃動素的濃度，從而消除了胃動素在MMC III相波中的分泌高峰，進一步破壞了胃竇一幽門一十二指腸的協調運動[7]。而Yeo等應用紅霉素作為胃動素受體激動劑，得出了同樣的結果[8]。紅霉素是MOT受體激動劑，給藥后可引起胃強烈收縮、加速胃排空。1928年由美國生理學家發現膽囊收縮素(CCK)，其最重要的生理作用是調節胃的運動。CCK對胃運動調節的主要是控制胃排空。CCK是通過對近端胃舒張，收縮遠端胃及幽門來延緩胃排空。雖然DGE的主要表現是胃運動功能的改變引起的，但小腸在胃排空障礙的形成機制中也起到一定的間接作用：當腸內營養物質進入空腸后，刺激空腸粘膜，通過分泌消化道激素(CCK)或相關的胃腸反射抑制胃的蠕動，遲胃的排空[9]。

4腹腔并發癥

休克狀態下組織灌注不良，引起一系列的神經-內分泌變化，尤其是交感-腎上腺髓質系統的激活引起廣泛的神經突觸活化，產生大量去甲腎上腺素；同時，交感神經系統又使腎上腺髓質釋放腎上腺素，使血液中兒茶酚氨水平升高，加重了患者應激狀態，使胃腸道平滑肌的活動受到抑制，進而延遲了胃的排空。此外，胰十二指腸切除術后胰瘺、膽汁瘺、腸瘺的發生率較高。刺激性、腐蝕性較強的消化液外溢至腹腔，引起腹膜炎、腹腔積液甚至腹腔膿腫。當上述感染性并發癥發生后，隨著細菌的溶懈，內毒素釋放入血，引起內毒素血癥。對實險動物靜脈或腹腔內注射內毒素后，可導致胃排空障礙。注射內毒素后的犬的胃排空情況：一次性注射后，胃的排空減慢，直至第3d才恢復正常。內毒素誘導的胃排空障礙與一氧化氮有關 [10，11]。

5高血糖水平及全身營養狀態

高血糖可導致機體內臟的植物神經及自主神經病變，使胃張力減退、運動功能減弱。另外高血糖對胃動力有明顯抑制作用，并與其升高的程度成正比。周易東等顯示，糖尿病組DGE發生率為46．4％，對照組發生率19．1％，兩組差異極為顯著(P<0．01)[12]。Fabre JM等通過研究胰十二指腸切除術患者的臨床資料分析發現，DGE組患者血漿總蛋白水平較對照組低，統分析表明血漿總蛋白為DGE的發生的獨立危險因素，推測可能與低蛋白所致的吻合口水腫有關[13]。

6其他因素

廣泛的淋巴結清掃、消化道重建方式、胃內正常菌群平衡失調、腸內營養延遲、營養不良、貧血、鎮痛方式如注射阿片類藥物、精神緊張、水電解質及酸堿平衡紊亂也可以引起DGE。

參考文獻:

[1]張春立，杜智，王毅軍，等.胰十二指腸切除術后胃癱治療體會[J].中華肝膽外科雜志，2009，15:540-541.

[2]張大方，朱衛華，李澍，等.胰十二指腸切除術后胃排空延遲的危險因素分析[J].中華普通外科雜志，2013，28:1-4.

[3]Park JS，Hwang HK，Kim JK，et a1．Clinical validation and risk factors for delayed gastric emptying based on the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS)[J].Classification．Surgery ，2009，146：882-887．

[4]呂孝東，邢春根，吳浩榮，等．16例胰十二指腸術后胃癱診治的同顧性分析[J]．中華實用中西醫雜志，2005，18(7)：1004-1005．

[5]Shone DN，Nikoomanesh P．M alignancy is the most common cause of gastric outlet obstruction in the era ofh·blockers[J].Arn J Gastroenterol，1995，90(10)：1 769.

[6]楊春敏，勒京生，張映輝，等．急性低壓缺氧對狗胃腸小腸移行性復合運動的影響[J]．中華航空航天醫學雜志，2002，13(1)：39-43．

[7]Brian E，Kirsten W．Gastric motility，gatroparesis，and gastric stimulation[J].Surg Clin NorthAm，2005，85：967-985．

[8]Masao Tanaka Michael G．sarr．Total Duodenectomy：Effect on Canine GastronitestinalMotility[J].J Surg Rec，42:483-493.

[9]Marcus E． Martignoni． Enteral Nutrition Prolongs Delayed Gastric Emptying in Patients after Whipple Resection[J].Am J Surg，2000，180：18-23.

[10]Shaft MA，Pasricha PJ．Post·surgical and obstructive gastroparesis[J]．Curr Gastroenterol Rep，2007，9(4)：280-285．

[11]Ishiguchi T，Tada H，Nakayawa Ket a1．Hyperglycemia impairs antropyloric coordination and delays gastric emptying an conscious rats[J]．Autonne-urosci，2002，95(3)：1 1 2-120．

[12]周易冬、肖毅、趙玉沛，等.中華普通外科雜志，17(11)：67-672 NOV 2002.

[13]Fabre JM， Burgel JS， Navarro F， et a1． Delayed gastric emptying after pancreaticoduodenectomy and pancreaticogastrostomy[J].EUROPEAN JOURNAL OF SURGERY，1999，165(6)：560-565.

編輯/王海靜