太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院電子病歷質(zhì)量管理體會(huì)

摘要：目的分析我院電子病歷上線后病案質(zhì)量情況，分析存在的問(wèn)題及影響因素。方法回顧性分析2012年我院電子病歷信息化系統(tǒng)上線后全院1710份出院病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，對(duì)病案中存在的缺陷統(tǒng)計(jì)剖析。結(jié)果1710份病案中存在缺陷3958項(xiàng)。結(jié)論加強(qiáng)電子病歷病案質(zhì)量的管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，促進(jìn)病案質(zhì)量和整體醫(yī)療質(zhì)量的提高。

關(guān)鍵詞：電子病歷；病案質(zhì)量病案對(duì)于醫(yī)院的重要性已經(jīng)得到了廣泛證實(shí)，優(yōu)秀的病案反映了一所醫(yī)院中管理水平、醫(yī)師能力和醫(yī)療質(zhì)量的高下[1]。近些年，關(guān)于提高醫(yī)院病歷管理水平已經(jīng)得到了相關(guān)工作者的注意，并且電子病歷也在普遍得到推廣。2011年\"三好一滿意\"活動(dòng)在全國(guó)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開(kāi)展，尤其是二級(jí)以上公立醫(yī)院。我院自2009年起開(kāi)發(fā)電子病歷系統(tǒng)，逐步在全院范圍內(nèi)鋪開(kāi)[2]。隨著HIS、LIS的交叉連接，電子醫(yī)囑的上線，以及2011年新醫(yī)院成功搬遷，諸多亞臨床科室的成立，2012年我院穩(wěn)步發(fā)展，開(kāi)啟了新篇章。

1資料與方法

抽查2012年度25個(gè)臨床科室危重、疑難、搶救、死亡終末病歷1710份 ，根據(jù)《2009年江蘇省住院病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、《太倉(cāng)市第一人民醫(yī)院住院病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》、江蘇省衛(wèi)生廳編寫(xiě)的《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》以及我院新增重度缺陷和扣10分條款，由院級(jí)相關(guān)工作人員根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行匯總分析。

2結(jié)果

1710份終末病歷中出現(xiàn)了3958項(xiàng)缺陷，缺陷情況及構(gòu)成比見(jiàn)表1。

3討論

通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，造成缺陷的原因主要有：①電子病歷拷貝錯(cuò)誤：常見(jiàn)的有\(zhòng)"左右\"拷貝錯(cuò)誤，手術(shù)同意書(shū)上診斷名稱(chēng)或手術(shù)名稱(chēng)錯(cuò)誤，6歲男童有\(zhòng)"陰毛分布正常，陰莖成人形\"，配偶姓名錯(cuò)誤。嚴(yán)重的拷貝錯(cuò)誤發(fā)生率不到1%，但情節(jié)相當(dāng)嚴(yán)重，容易引發(fā)糾紛或在法律訴訟中直接導(dǎo)致醫(yī)方敗訴。②核心制度落實(shí)不到位：在病案中，不能對(duì)醫(yī)師的治療措施和方案詳細(xì)記錄；手術(shù)科室在對(duì)患者進(jìn)行病歷記錄時(shí)，缺乏有針對(duì)性的實(shí)質(zhì)性?xún)?nèi)容；在搶救中，沒(méi)有對(duì)搶救措施進(jìn)行詳細(xì)描述，出現(xiàn)疑難問(wèn)題沒(méi)有做到全面解決，病歷記錄不夠全面、科學(xué)，沒(méi)有多種治療方法利弊的分析，各級(jí)醫(yī)師討論發(fā)言基本一致，討論結(jié)果也是比較含糊；個(gè)別夜間急診患者病危至死亡無(wú)主任查房記錄，搶救記錄甚至也無(wú)主任參加，以上這些都是醫(yī)療隱患，如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，這樣的病案將會(huì)使醫(yī)院處于不利的境地。③對(duì)于病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范不知曉：對(duì)于2009年江蘇省住院病歷評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和我院標(biāo)準(zhǔn)以及我院新增的重度缺陷和扣10分條款內(nèi)容不熟悉，甚至部分質(zhì)控醫(yī)師還存在不了解現(xiàn)象。電子病歷輸入法帶來(lái)的另一個(gè)問(wèn)題就是音同字不同（別字）現(xiàn)象，所表達(dá)的含義也是千差萬(wàn)別，例如消化道出血患者，\"禁食\"寫(xiě)成\"進(jìn)食\"，可能直接影響到臨床預(yù)后；④知情同意書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量不良：各種溝通、知情同意書(shū)上缺項(xiàng)，尤其是簽字時(shí)間缺如，有些擬定的手術(shù)名稱(chēng)都未填寫(xiě)；同意書(shū)或溝通書(shū)缺患方簽字的現(xiàn)象已基本消失，而缺醫(yī)方簽字的卻仍存在；大部分同意書(shū)內(nèi)容模板化，無(wú)結(jié)合個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)告知；無(wú)多種治療方法的告知；存在多次操作治療缺簽同意書(shū)，較多的是輸血，我院規(guī)定每輸一次血制品必須簽署一次同意書(shū)，若患者住院期間多次輸血，容易造成遺漏；特殊情況下漏簽特殊檢查同意書(shū)。⑤對(duì)于病歷的規(guī)范化管理意識(shí)不強(qiáng)：很多醫(yī)院工作人員認(rèn)為書(shū)寫(xiě)病歷不重要，尤其在外科系統(tǒng)重干輕寫(xiě)，認(rèn)為手術(shù)成功了就行，寫(xiě)病史是\"文秘工作\"，應(yīng)付檢查，能少寫(xiě)盡量少寫(xiě)，能不寫(xiě)最好不寫(xiě)，從思想上未能認(rèn)識(shí)病案質(zhì)量的重要性，在行動(dòng)上書(shū)寫(xiě)病歷顯得被動(dòng)和無(wú)奈，應(yīng)付而已，那么書(shū)寫(xiě)的病案質(zhì)量也是不如人意。各種病程記錄不及時(shí)記錄，可能出現(xiàn)靠\"回憶\"書(shū)寫(xiě)，這往往會(huì)造成病程記錄中前后矛盾，甚至有的組織了全院討論但病史中卻無(wú)記錄；不認(rèn)真執(zhí)行圍手術(shù)期管理，該討論的病例無(wú)討論記錄，術(shù)前小結(jié)缺上級(jí)審批或內(nèi)容簡(jiǎn)單到可以多份病歷通用，各種審批不及時(shí)甚至缺如，手術(shù)安全核查表缺核查簽字或有簽字無(wú)核查內(nèi)容。

電子病歷給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)了便利，提高了工作效率，對(duì)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)、科研教學(xué)都有著舉足輕重的作用。而電子病歷中發(fā)生的可笑、低級(jí)的缺陷卻往往容易被患方、媒體抓住，有時(shí)甚至在法律上可以一票否決病歷的真實(shí)性或是容易導(dǎo)致全盤(pán)皆輸。隨著人們法律意識(shí)的不斷加強(qiáng)，醫(yī)患矛盾和醫(yī)療糾紛的增多，給醫(yī)務(wù)人員的病案書(shū)寫(xiě)也提出了新的要求，病案質(zhì)量的管理任重而道遠(yuǎn)，只有加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，才能促進(jìn)病案質(zhì)量和整體醫(yī)療質(zhì)量的提高。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳兆雪．4954份缺陷病案的分析及對(duì)策[J].中國(guó)病案，2008，9（2）：20－21.

[2]龔海清．45例醫(yī)療糾紛情況分析與防范對(duì)策[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2005，（4）：45－48.

編輯/孫杰