平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性而冠脈造影正常的胸痛患者89例分析

冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是一種可靠的方法診斷冠心病(CHD)的心肌缺血，可以顯示單個(gè)和多個(gè)血管狹窄程度、定性、定位和程度的冠心病(CHD)在占主導(dǎo)地位的判斷，是目前公認(rèn)的診斷冠心病\\\"黃金標(biāo)準(zhǔn)\\\"，但有一定風(fēng)險(xiǎn)。在臨床用于檢測(cè)冠心病心肌缺血的重要檢查方法之一是平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（TET），具有容易接受、簡(jiǎn)單易行、價(jià)格低廉、無(wú)創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)及風(fēng)險(xiǎn)低等多優(yōu)點(diǎn)，但具有一定比例的假陽(yáng)性及假陰性。現(xiàn)對(duì)南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科近3年來(lái)由于胸部疼痛診所行平板運(yùn)動(dòng)測(cè)試結(jié)果是陽(yáng)性的，回顧性分析89例患者的臨床特征，冠狀動(dòng)脈造影正常或基本正常。進(jìn)一步評(píng)價(jià)了平板運(yùn)動(dòng)測(cè)試輔助診斷冠心病的價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料89例患者入選，于2010年7月～2013年7月年因心前區(qū)疼痛入院行平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查結(jié)果為陽(yáng)性；15d內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影檢查，結(jié)果正常或基本正常（冠狀動(dòng)脈狹窄程度小于30％）；完善相關(guān)常規(guī)檢查（心臟彩超、心電圖等）基本排除了結(jié)構(gòu)性心臟病及心律失常等。

1.2平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查

1.2.1儀器采用美國(guó)GE公司的TMX-425平板運(yùn)動(dòng)檢測(cè)系統(tǒng)。

1.2.2 運(yùn)動(dòng)方案按Bruce方案次極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)前以記錄休息安靜時(shí)12導(dǎo)聯(lián)心電圖作對(duì)照，運(yùn)動(dòng)中每隔3min記錄心電圖1次，運(yùn)動(dòng)終止即刻及恢復(fù)期每隔2min再記錄十二導(dǎo)聯(lián)心電圖，觀察至運(yùn)動(dòng)停止后6min結(jié)束檢查，同時(shí)每2min測(cè)量右上臂血壓。運(yùn)動(dòng)終止指標(biāo)：①已達(dá)到目標(biāo)心率即（220-年齡）x85%者；②出現(xiàn)明顯癥狀：如胸痛、乏力、氣短、跛行癥狀伴有意義的ST改變；③ST段明顯壓低，為4mm; ④ST段抬高，為1mm；⑤出現(xiàn)有意義的心律失常和（或）收縮壓持續(xù)降低10mmHg或血壓明顯升高，收縮壓＞250mmHg或舒張壓＞115mmHg。

1.2.3 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)①運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV并持續(xù)2min以上；②運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛；③ST段上升(弓背向上型)超過(guò)0.2mV者；④出現(xiàn)嚴(yán)重的心律失常。⑤運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)血壓下降。

1.3 冠狀動(dòng)脈造影檢查對(duì)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查，冠狀動(dòng)脈造影采用荷蘭飛利浦型FD-20 C臂血管造影機(jī)，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺插管，選擇左、右冠狀動(dòng)脈多體位造影，以國(guó)際通用的直徑法估測(cè)冠狀動(dòng)脈狹窄程度，其中至少一支冠狀動(dòng)脈狹窄程度大于50%為陽(yáng)性，沒(méi)有任何狹窄或輕度動(dòng)脈粥樣硬化（狹窄程度小于30%）為正常或基本正常。

2結(jié)果

2.1臨床特征其中男38例，女51例（57.3%，51/89），年齡34～75，平均(45.8±6.6)歲，，造影前臨床診斷冠心病81例，其中不穩(wěn)定型心絞痛18例，初發(fā)勞累型心絞痛63例，伴有高血壓病53例、糖尿病19例。

2.2臨床表現(xiàn)臨床診斷冠心病81例中，其中典型心絞痛癥狀29例，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影后可診斷為X綜合征。不典型者心絞痛癥狀70例（74.0%）。

2.3標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)心電圖檢查：運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)后有典型ST-T改變者，ST段下移≥1mm 37例(41.5%)，ST段抬高≥1mm 1例(1.1%)，心律失常12例(13.4%)，其余患者心電圖正常。

2.4 冠狀動(dòng)脈造影檢查其中冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果為正常或基本正常的有69例(77.5%)，動(dòng)脈粥樣硬化（冠脈狹窄程度小于30％）的患者有20例(22.5%)。

3討論

平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是診斷早期冠心病的一種檢測(cè)方法，具有無(wú)創(chuàng)、容易接受、簡(jiǎn)單易行、價(jià)格低廉、重復(fù)性強(qiáng)及風(fēng)險(xiǎn)低等多優(yōu)點(diǎn)，一直被公認(rèn)是一項(xiàng)重要的臨床心血管疾病檢查手段，但與冠狀動(dòng)脈造影檢查對(duì)比具有一定比例的假陽(yáng)性及假陰性，其結(jié)果易受多種因素影響，其中引起假陽(yáng)性常見(jiàn)原因可能為高血壓、糖尿病、女性更年期、自主神經(jīng)功能失調(diào)、冠脈微血管病變等。

高血壓是導(dǎo)致冠心病的最主要危險(xiǎn)因素之一。在所選89例患者中有53例（59.6%）有高血壓病，本文平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性而冠脈造影正常的胸痛患者，絕大部分有高血壓病，分析原因可能與下列有關(guān):高血壓病患者外周阻力增加，心肌耗氧增加，同時(shí)伴有血管內(nèi)皮功能損傷，靜息時(shí)心肌能代償供血，一旦運(yùn)動(dòng)，血管擴(kuò)張能力明顯受限，從而引起心肌缺血；另外高血壓患者心臟外周阻力增加，可出現(xiàn)心肌肥厚，而心肌內(nèi)冠狀動(dòng)脈微小血管不能相應(yīng)增加，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈儲(chǔ)備功能下降，左心室舒張功能障礙致心室舒張末壓升高，心內(nèi)膜下心肌灌注減少、心內(nèi)膜下心肌相對(duì)缺血而致心電圖ST-T改變，誤致運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。

在本文中89例平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽(yáng)性患者中，約占57.3%為女性，特別為絕經(jīng)期婦女，分析其原因可能是由于女性冠心病患病率低；還可能受雌激素影響所致，雌激素化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于洋地黃，可能使冠狀動(dòng)脈血管收縮，導(dǎo)致ST段壓低改變，產(chǎn)生假陽(yáng)性表現(xiàn)。所以在絕經(jīng)前女性平板運(yùn)動(dòng)測(cè)試陽(yáng)性患者，如果患者心絞痛癥狀不典型，可先行無(wú)創(chuàng)檢查，必要時(shí)可以繼續(xù)之前的冠狀動(dòng)脈造影檢查。

在本文中有19例（21.3%）糖尿病（其中5例合并高血壓），分析原因可能是糖尿病存在長(zhǎng)期糖毒性、胰島素抵抗、高胰島素血癥等，均可導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化、微血管病變，其中包括冠狀動(dòng)脈，糖尿病患者心肌存在內(nèi)膜纖維增生和心肌微血管內(nèi)皮細(xì)胞，毛細(xì)血管基底膜增厚，造成血管狹窄，加之糖代謝障礙，從而運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)時(shí)可引起心肌缺血而出現(xiàn)假陽(yáng)性。此外糖尿病還可引起自主神經(jīng)病變，可引起感覺(jué)異常，甚至還可致痛閾降低，最終出現(xiàn)類似心絞痛發(fā)作。

心電圖平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)到現(xiàn)在為止是最理想的診斷冠心病(CHD)的非創(chuàng)傷性檢查方法，冠心病的診斷，病變嚴(yán)重程度的判斷和預(yù)后有重要意義，但有一定比例的假陽(yáng)性和假陰性，對(duì)于女性更年期和神經(jīng)精神不穩(wěn)定的患者，對(duì)這類患者平板試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果判斷應(yīng)慎重，在評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)應(yīng)綜合分析患者病情及運(yùn)動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)短、運(yùn)動(dòng)量高低、伴隨癥狀特點(diǎn)，并結(jié)合性別、年齡、高血壓、糖尿病、精神等易患因素，從而提高診斷的準(zhǔn)確性，如需進(jìn)一步明確診斷，除冠狀動(dòng)脈造影檢查外，還可先行藥物試驗(yàn)、同位素心肌灌注顯像等技術(shù)，則能更大地提高其評(píng)估的準(zhǔn)確性和預(yù)測(cè)能力。從平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的特異性低、敏感性高來(lái)看，兩者的結(jié)合能進(jìn)一步改善對(duì)冠心病的診斷率，尤其對(duì)無(wú)癥狀性心肌缺血，可降低平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的假陽(yáng)性率。

參考文獻(xiàn)：

［1］Delcampo J，Do D，Umann T，et al.Comparison of computerized and standard visual criteria of exercise ECG for diagnosis of coronary artery disease [J].Ann Noninvasive Electrocardiography，1996，1(6):430-432.

［2］郭繼鴻.心電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002：1260-1261.

［3］Kozakova M，Palombo C，Pratali L，et al.Mechanisms of coronary flow reserve impairment in human hypertension.An integrated approach by transthoracic and transesophageal echocardiography[J].Hypertension，1997，29(2):551-559.

［4］程艷爽，盧喜烈.平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)假陽(yáng)性分析[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志，2003，12(6):413-414

［5］喬潔，張姝蘭，董敬.心電圖與冠心病危險(xiǎn)因素的相關(guān)性分析[J]. 江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志， 2012， 21(3): 171.

［6］何義明，楊潔.心臟變時(shí)性檢測(cè)在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中的臨床價(jià)值[J].江蘇實(shí)用心電學(xué)雜志， 2012， 21(3): 220.

編輯/王海靜