47例leep術后宮頸上皮內瘤變3級患者子宮全切的臨床分析

（1.湖南省腫瘤醫院 婦瘤一科，湖南長沙410000；2.深圳市寶安區沙井人民醫院，廣東深圳518104）

摘要：目的探討環行電切術治療CIN3的有效性。方法回顧性分析LEEP治療后47例CIN3患者再次行子宮全切者的資料，分析評價leep術后宮頸病變殘留情況。結果大于40歲者，CIN3患者leep術后病變殘留的比率71%高于40歲以下者（33.3%），絕經與否以及病變是否累及腺體在leep術后病變殘留上無差異。結論LEEP治療CIN3病變殘留率高，不建議年齡大于40歲者使用，對于絕技后患者如無保留子宮的需求建議子宮全切。

關鍵詞：宮頸上皮內瘤變；環行電切術；子宮全切術隨著宮頸癌篩查的逐漸普及，越來越多的CIN患者被早期診斷、治療。對高級別CIN的治療有效的預防了宮頸癌的發生。對高級別CIN，尤其是CIN3正確而有效的治療成為一線醫物工作者需要面臨的問題。如何為患者優選治療方案，結合我院的實際工作中對leep術后CIN患者的臨床資料進行分析，為CIN3患者的治療選擇提供參考依據。

1資料與方法

1.1一般資料收集2008年1月~2013年12月在本院接受子宮全切而住院治療的leep術后患者47例。均系當地leep術后病理證實為CIN3而來院治療。47例中的44例leep術后1月，3例為leep術后2月以內。患者年齡在34~66歲。據本院病歷資料記載leep術前在有組織活檢進行CIN 診斷。

1.2方法根據宮頸疾病手術治療后6個月以內發現宮頸病變可認為病變殘留或病變持續存在，半年以上發現有宮頸病變認為疾病復發。患者的切片均經我院高年資病理醫師會診診斷。子宮全切術按陰式及腹式常規操作進行。充分記錄子宮全切者術前術后病理狀態，患者年齡，絕經與否等。

1.3術后隨訪子宮全切術后2年內每3~6月復查1次，了解HPV感染情況及TCT， 2 年后，則每年復查1 次。

1．4統計學處理用 SPSS19 軟件分析數據，患者經leep術后殘留病變的具體情況與患者年齡、絕經狀態以及活檢是否累及腺體之間的關系進行單因素X2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2結果

再次手術宮頸殘留病變情況

2.1 leep術后殘留病變病理結果，見表1。

2.2臨床病理因素與leep術后殘留病灶的單因素分析結果，見表2

2.3大部分患者接受了隨訪，隨訪時間2月~72月不等，雖然有HPV感染陽性者，但經活檢證實未見細胞學異常。

3討論

目前對于CIN3患者的常用的處理方式有宮頸冷刀錐切術（CKC），宮頸電環切除術（leep）等。Leep因易于施治，隨治隨走，備受青睞。Leep治療CIN1-2已經得到認可，但對于CIN3的治療，臨床處理中還是有很多爭論。Perisic Z[1]在對395例錐切治療CIN的患者研究中發現，切緣陽性的女性年齡在35歲以上者比例達到64%，他推薦年齡超過40歲的CIN患者予以外科冷刀手術治療。同時認為年齡＞45歲是CIN3切緣陽性的危險因素之一。本研究發現大于40歲者，CIN3患者leep術后病變殘留的比率71%高于40歲以下者（33.3%）。提示我們對于年齡超過40歲者處理需要更加積極。本研究還發現絕經與否以及病變是否累及腺體在leep術后病變殘留上無差異，提示不是病變殘留的獨立危險因素。Boulanger JC[2]在對絕經后者CIN治療的的研究中發現絕經后的病變44%在宮頸管，而絕經前只是12%在宮頸管，建議絕經后患者治療上選擇子宮全切術。本研究中所有患者leep術前HPV感染情況缺失的較多，故未對這類患者進行HPV感染情況的對比分析。

對于leep術后病變殘留的具體病理情況分析：子宮全切術后顯示為炎癥者17例（36.2%），對于這17例患者存在過度處理之嫌。術后殘留有CIN1者7例，CIN2者5例，CIN3者15例，IA2者2例，這 29例說明leep治療CIN3明顯存在不足。2例病理升級， 提示leep在診斷宮頸疾病存在一定的漏診，漏掉了小部分更高級別的病變，但是診斷的符合率達到95%，leep診斷宮頸疾病可靠。同時有1例會診發現了微小浸潤癌，告訴我們leep對病理要求比較高。本研究發現leep術后殘留病變率較高63.8%，在Tan XJ[3]等研究中對105例錐切術后3月再次行子宮全切95例患者和重復錐切2例的的統計中發現有53例術后有殘留，亦達到54.6%，情況類似。在某些研究中病變殘留率在2.9%~37%。個人認為leep術后病變殘余率的變異性很大，原因如下：操作的醫師對leep術的掌握熟練程度不同，使用技巧差異，CIN3是多中心發病的，在leep術前是否按宮頸癌前病變的規范的篩查程序進行了篩查。Leep術后病檢與宮頸多點活檢或陰道鏡下活檢的吻合率有限，部分患者leep術后診斷級別升高，這類患者有可能伴隨切除范圍不夠。

殘留病變并不代表疾病會惡化或是不可控，對于殘留病變的CIN1或CIN2的可能在隨診中自行消退，即使是CIN3亦可在密切的隨訪中發現并進一步處理，CIN3像癌的發展是多因素導致的。我們需要對leep術后診斷為CIN3者慎重處理，需要根據患者年齡，是否并伴有高危型病毒感染，對生育要求強烈情況，隨診條件，切緣情況，leep創口的深度、廣度，是否合并婦科情況等慎重選擇子宮全切術或者進一步的宮頸錐切術或者密切隨診。推薦絕經后女性如無保留子宮要求建議行子宮全切術。對40歲以上CIN3的患者不建議行leep術，建議行冷刀錐切術，不論哪種處理，CIN3患者均需定期隨診。

參考文獻:

[1]Perisic Z，Perisic M， Karapandzic VP，et，al.Cervical conization--treatment for cervical intraepithelial neoplasia and carcinoma in situ[J].Eur J Gynaecol Oncol，2011，32(5):534-537.

[2]Boulanger JC.Treatment of CIN after menopause[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2001 ，95(2):175-180.

[3]Tan XJ，et. Predictors of residual lesion in cervix after conization in patients with cervical intraepithelial neoplasia and microinvasive cervical cancer[J].Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2009， 6;89(1):17-20.

編輯/孫杰