雙側鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折的治療體會

摘要：目的 通過回顧性分析采用雙側鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折臨床資料，探討雙側鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折的療效。 方法 對2008年10月~2013年10月收治的38例復雜脛骨平臺骨折并采用雙側鎖定鋼板治療患者的資料進行回顧性分析，男性32例，女性6例；年齡21~78歲，平均37.4歲。左側24例，右側14例。致傷原因：交通傷24例，墜落傷4例，摔傷6例，砸打傷4例。骨折按Schatzker分型，Ⅴ型21例，Ⅵ型17例。 結果 38例患者獲得隨訪，采用Rasmussen評分：優良率為73.7％。結論 雙側鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折是首選的治療措施，建議結合MIPPO技術。

關鍵詞：脛骨骨折；鋼板隨著我國城鎮化進程的加快和交通運輸業的發展，由高能損傷所造成的脛骨平臺骨折亦有迅猛增加的趨勢。關節周圍骨折是一種常見創傷，由于脛骨平臺特殊的解剖結構和極高的功能要求，因此脛骨平臺骨折的治療常常是困擾骨科醫生難題，尤其是涉及關節面的一些嚴重的粉碎的脛骨平臺骨折，更是目前骨科學界的重點和難點。骨折的復位是否滿意，內固定材料選擇是否合理、以及如何實施有效的功能鍛煉都是需要骨科醫生正確的選擇，否則將嚴重影響治療效果。本研究回顧性分析了2008年10月~2013年10月我院收治的且獲得隨訪的38例采用雙側鎖定鋼板治療的脛骨平臺骨折患者的臨床資料，療效滿意，但其中也存在一些問題，值得探討，現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組38例，男性32例，女性6例；年齡21 ~78歲，平均37.4歲。左側24例，右側14例。致傷原因：交通傷24例，墜落傷4例，摔傷6例，砸打傷4例。按Schatzker分型，Ⅴ型21例，Ⅵ型17例；閉合性骨折34例，開放性骨折4例；合并傷：同側股骨髁部骨折4例，同側股骨干骨折2例，骨盆骨折2例。

1.2方法全部患者均采用膝關節內、外側雙切口入路（如圖一）。患者采用硬膜外麻醉或全麻。麻醉后取平臥位，大腿根部安放電子氣壓止血帶。常規墊高膝關節，保持患肢抬高，屈膝約45°。膝前外側切口(一般7～14cm)，膝內側切口可在內側平臺下方做一長約4cm縱切口，可根據術中需要顯露部分脛骨內側平臺，通過外側半月板下入路暴露關節面，在外側平臺骨折塊下方開骨窗，并通過骨窗向上清理關節，將關節面撐頂復位，恢復關節面高度，同時采用人工骨或自體骨植骨充填，并夯實植骨。C臂機透視下確認關節面恢復良好后行前外側鋼板固定，鋼板由外側切口插入，經脛骨外側肌群下，貼近骨膜插至骨折遠端，沿鋼板路徑，在鋼板遠端作小切口，固定鋼板遠端。鋼板近端經原前外側切口固定。對于內側髁骨折用\"T\"形鋼板或鎖定加壓鋼板(LCP)預彎后固定骨折。如伴有脛骨髁間嵴骨折可通過空心螺釘、可吸收釘或鉚釘由前向后予以固定。固定完成后行膝關節抽屜試驗，了解關節穩定性。

1.3術后處理術后通常無需石膏制動，抬高患肢，有利于患肢消腫，并預防性運用抗生素治療。通常術后48h內拔除切口引流管，拔除引流管后盡早在CPM上行膝關節被動屈伸功能鍛煉，對于固定相對穩定者一般石膏固定2~4w，石膏拆除后即在CPM上開始功能鍛煉。術后8~12w內不能負重活動，術后2~3d疼痛減輕后可開始行股四頭肌等長舒縮功能鍛練，未行關節制動者可在CPM輔助下進行膝關節被動功能鍛煉。

1.4評價標準臨床檢查結合X線片檢查結果（如圖二），結合膝關節術后活動度（如圖三）判斷作為術后評價依據。術后療效的評價標準采用Rasmussen膝關節功能標準評分[1]，總分30分，優 ≥27分；良 20～26分；可 10~19分；差 ≤9分。20分及20分以上為滿意結果(含優、良)，20分以下為不滿意結果(含可、差)。

2結果

本組患者均獲隨訪，隨訪時間4~20個月，平均11.4個月。骨折達臨床愈合的時間為8~21w，平均13.8w，2例術后外側傷口反復滲液，細菌培養陰性，加強換藥，4w后傷口愈合，考慮為傷口液化或人工骨反應。無1例出現切口皮膚壞死、深部感染。2例關節粘連，經予膝關節松解后，功能達到良好。所有患者骨折均已愈合，無骨折不愈合。按照Rasmussen標準評定，優10例(26.3％)，良18例(47.4％)，可8例(21.1％)，差2例(5.3％)，優良率為73.7％。

3討論

脛骨平臺骨折為關節內骨折，在四肢骨折中較為常見，約占全身骨折的1%[2]。在青壯年患者的受傷原因多為高能量損傷，同時容易合并開放損傷，老年患者多為低能量損傷，又常伴有骨質疏松癥，常帶來固定困難的難題。另外，復雜脛骨平臺骨折多由高能量損傷導致，并常可伴有半月板、韌帶及周圍神經、血管損傷，在臨床實際的工作中給骨科醫生帶來巨大的挑戰。在使用普通鋼板作為內固定材料來處理復雜的脛骨平臺骨折時，為了安放鋼板，常需要對軟組織進行廣泛的剝離，手術的損傷大，常對骨折部周圍的血供有嚴重破壞，因而，導致感染、骨折不愈合等并發癥的發生率高，現已少有使用[3]。隨著骨折治療原則的轉變，以及內固定材料學的發展，當今在脛骨平臺骨折中可選用的內固定器材很多，如：高爾夫鋼板、支持鋼板、骨拴等，對于復雜的脛骨平臺骨折，單獨使用一側支撐鋼板，由于對骨折塊支撐力度有限，術后骨折可能部分穩定，部分容易出現塌陷及再移位，易發生骨折術后創傷性關節炎。內固定的理念也由從強調解剖復位、堅強內固定的經典AO理論演變為尋求骨折穩固和軟組織完整之間的一種平衡的BO新概念，即生物學固定的理念。

在膝關節伸直情況下，股骨軸線與脛骨軸線延長線的夾角（脛股角）約165°～170°，成人脛骨平臺由松質骨構成，周圍缺乏堅強的皮質骨的保護，而內側因為有對側下肢的阻擋和保護，受內翻應力損傷的機會較少。由于脛骨平臺的這一特殊解剖位置，導致大部分脛骨平臺骨折復位固定時，必須對外側平臺先給予堅強的復位和支撐，否則容易發生脛骨平臺關節面的塌陷和再移位[4]。

本報道中骨折均為Schatzker分型中相對復雜的Ⅴ型及Ⅵ型骨折，因此，雙鋼板能提供相對堅強的支撐。同時，手術中切開皮膚后，遵循MIPPO原則，將鋼板從近端切口經肌下骨膜外插入后固定。減輕組織損傷的同時，保留了骨折端的血運，有利于骨折的愈合。同時，復位后充分植骨，確保避免術后發生骨折再次移位及關節面塌陷等并發癥的發生。Ruedi等把鎖定鋼板比作為一種內固定支架，并用外固定支架的原理來解釋，只是鎖定鋼板的接骨板即相當于外固定支架中的固定桿接近骨面，常對骨面不會產生直接接觸或對骨膜造成加壓而使骨折端缺血，因此不會對骨折愈合造成顯著的影響，而這點相對于普通接骨板則不僅僅是一項簡單的技術革新，而更是一種治療上的突破。因此，鎖定鋼板降低了骨膜的損傷，保留了骨折區域的血供，從而有利于骨折的愈合。與普通鋼板相比，鎖定鋼板的優勢在于其固定效果不是靠鋼板與骨之間的摩擦力，而是靠螺釘帽上的螺紋與鋼板上對應的螺紋之間的咬合形成一體化的內固定支架，通過螺釘把骨與鋼板連系在一起，并對骨折形成牢固的支撐[5]。

以塌陷為主的骨折，則用支撐鋼板固定，在塌陷部復位后，下方空腔應用松質骨或人工骨充填。脛骨平臺的雙髁部骨折通常內髁骨折較少塌陷，則外側用較大支撐鋼板，內側也輔以鋼板固定[6]。雙側鋼板內固定主要適用于SchatzkerⅤ型及Ⅵ型骨折。對于SchatzkerⅤ型及Ⅵ型骨折手術中常常需要暴露內、外側脛骨平臺，而內、外側聯合切口有利于避免對脛前缺血區的破壞，減輕了對軟組織的損傷，因而減少了如：深部感染、骨折不愈合等并發癥的發生率[7]。

SchatzkerⅤ型及Ⅵ型骨折是脛骨平臺骨折中最復雜的骨折類型，骨折表現復雜，治療方法多樣，術后輕度的關節面不平整或力線不良早期可能不影響膝關節功能，但后期可出現創傷性關節炎，甚至嚴重的關節功能障礙，因此，在盡量減少對骨折周圍血供破壞及保護膝關節周圍軟組織的情況下，關節面塌陷骨折復位后充分植骨、可靠內固定及早期功能鍛煉是脛骨平臺骨折獲得滿意療效的重要因素[8]。

圖1 手術切口

圖2 術后正側位片

圖3術后膝關節功能情況

4結論

雙側鎖定鋼板治療復雜脛骨平臺骨折（SchatzkerⅤ型及Ⅵ型骨折）是仍不失為首選的治療措施。建議遵循微創鋼板固定原則（MIPPO）原則，同時，復位后充分植骨，確保避免術后發生骨折再次移位及關節面塌陷等并發癥。術后盡早行CPM功能鍛煉對關節功能恢復有重要作用。

參考文獻：

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編輯/許言