易出現錯誤的疾病診斷編碼分析

摘要：為了提高編碼的準確率，列舉平時在編碼校正過程中發現那些不能反映疾病的內在本質或外在表現的某些特點的診斷，索引不能準確的包含這個名稱，難找較容易出現錯誤的特殊情況，通過與醫師溝通、根據疾病的診斷依據、查閱資料了解疾病歸屬，擴充臨床知識，嚴格執行索引操作和平時的工作積累，多途徑查找，并經過綜合分析可解決特殊診斷編碼。

關鍵詞：ICD-10；特殊診斷；編碼1引言

國際疾病分類（ICD-10）集基礎醫學、臨床醫學、臨床流行病學、醫學英語及分類規則于一身，是將原始資料加工成信息的重要工具[1]。疾病分類正確與否，不僅關系到病案信息的檢索利用，也關系到醫院統計信息的準確程度[2]。隨著DRGs -PPS(診斷相關組-預付費制度)的實施，疾病分類還將直接涉及到醫院的經濟利益，且等級醫院評審也對編碼質量進行了要求，準確率要達到90%以上。因此提高疾病分類編碼的準確性已被提到重要的議事日程。然而在平時的編碼校正過程中發現一些比較容易出現錯誤的特殊診斷情況，列舉如下引起編碼員注意，提高編碼準確率。

2容易出現錯誤的特殊診斷編碼

2.1腫瘤方面情況

2.1.1雖稱為交界性或\"瘤\"但要分類于惡性腫瘤中如：卵巢交界惡性漿液性囊腺瘤，字面上稱之為交界性，實際應分類于惡性腫瘤中C56 M84421/3，而不應該分類于性質未定中；室管膜瘤雖只帶一個瘤字無帶惡性，但其屬于腦惡性腫瘤C71 M93910/3，而不應分類于腦的良性腫瘤中。

2.1.2帶\"母\"字的腫瘤不一定都是惡性腫瘤如：肺母細胞瘤M89720/3、神經母細胞瘤M95000/3、腎母細胞瘤M89600/3、髓母細胞瘤M94700/3是歸惡性；但如平滑肌母細胞瘤M88911/0，軟骨母細胞瘤M92300/0，雖然也有\"母\"字但其屬良性腫瘤。

2.1.3 關于復合形態學的編碼如：纖維血管脂肪瘤，查不到復合形態學的編碼，纖維脂肪瘤M8851/0，血管脂肪瘤M8861/0，根據分類規則，當一個形態學診斷中包含兩個具有不同編碼的定性詞時，則采用較大的編碼M88610/0。

2.1.4關于卵巢冠的編碼這個很多編碼員都沒注意，很多編碼員都未嚴格按索引操作，想當然直接編為卵巢良性腫瘤D27。卵巢冠又名副卵巢，是殘存于輸卵管系膜中的中腎管，由10-20條橫行的小管和一條卵巢冠縱管構成。各條橫小管的一端(卵巢端)靠近卵巢；另一端(輸卵管端)以直角匯入卵巢冠縱管。卵巢冠縱管的構造與橫小管相同，其位置較靠近輸卵管，并與之平行，是中腎管萎縮遺留的部分，與男性的附睪管相當。查：腫瘤-卵巢冠，良性D28.2[3]。核對卷一卵巢冠良性腫瘤的正確編碼應歸子宮韌帶良性腫瘤D28.2[4]，嚴格執行索引操作才不會編錯碼。

2.1.5腦血管交界惡性腫瘤沒經驗的編碼員在索引中很難找到正確編碼。 腫瘤表中找：腫瘤-血管-見腫瘤，結締組織，再查腫瘤-結締組織，結締組織下沒有腦的部位，根據編碼的放大原則，則直接在腫瘤主導詞下找部位，又再查腫瘤-腦，動態未定D43.2。腦血管交界惡性腫瘤的正確編碼應該是D43.2。

2.1.6腫瘤的形態學相同部位不同良惡性質不同如：畸胎瘤，一般部位實體畸胎瘤M9080/1；其形態編碼屬動態未定是/1，但睪丸畸胎瘤則屬惡性M90801/3，卵巢畸胎瘤M90801/0則屬良性/0。如果未嚴格執行索引操作就會編錯碼。

2.2關于\"……旁\"、\"……周\"疾病診斷的編碼 \"……旁\"的編碼一般都按該部位進行編碼。

2.3關于腦膜動靜脈瘺的編碼卷三查不到這個部位的動靜脈瘺，經常有人編錯，不能放到腦膜的其他疾病中，而要強調動靜脈瘺的臨床情況，因此要歸到腦的部位。放其他腦血管病。查：瘺-動靜脈--腦I67.1。所以腦膜動靜脈瘺的正確編碼應為I67.1。

2.4關于交感神經炎的編碼這個編碼查找有一定困難，如果直接查找不到。查神經炎，則放到特指的神經炎G58.8（其他特指的神經炎）。這樣就表示不出交感神經。而實際上，神經系統的分類是強調對神經的分類。因此，編碼時要查：疾患-自主神經系統G90.9-特指的NEC G90.8。所以交感神經炎的正確編碼為G90.8。神經系統的分類：①根據功能及分布：分為中樞和周圍神經。②周圍神經根據分布：脊神經，腦神經，內臟神經。③周圍神經根據功能：感覺神經，運動神經。④內臟運動神經根據形態、功能及藥理分：交感神經、副交感神經。

2.5關于遲發性尺神經炎的編碼遲發性尺神經炎這個碼容易錯。首先查不到部位，此時很容易按其他特指的單神經病分類到G58.8。應該查：疾患-神經-尺G56.2。所以遲發性尺神經炎的正確編碼為G56.2。

2.6關于功能性肌無力的編碼此診斷不能查到功能性修飾詞，有的分類到肌肉其他特指的疾患M62.8，有的分類于肌無力G70.9神經性疾病編碼。可查：疾患-肌肉-心因性F45.8。不能分類到M62.8或G70.9，F45.8才是正確編碼。

2.7關于子宮幼稚的編碼這是一個易編碼錯的疾病。因為查：幼稚，不能找到；查：嬰兒型、嬰兒期-子宮E30.0，-生殖器E30.0，--在妊娠或分娩中NEC O34.8，后面跟著一個NEC，所以，再查：子宮頸功能不良，編碼于O34.8，臨床上一般都稱幼稚，按幼稚則不能查到。

2.8關于腹壁感染性竇道的編碼按竇道查，只能查到皮膚，感染性，也就是現在L08.8的編碼。竇道有另見瘺，而按瘺查時，有腹壁的部位，編碼為K63.2腸瘺。

2.9關于蕁麻疹形血管炎與變應性皮膚脈管炎的編碼蕁麻疹形血管炎是不能直接得到編碼。如果查血管炎，都沒有蕁麻疹的修飾詞。查：血管炎-皮膚（限定于）L95.9，局限于皮膚的血管炎編碼為L95.9；在L95類目下指出不包括蕁麻疹L50.-，而查蕁麻疹則得不到血管炎的修飾詞。蕁麻疹是一種血管反應，通常是一過性的，侵及真皮上層，呈局部性水腫，系毛細血管性擴張和通透性增高所至，其特征為發生風團，但一般在24h內消失。變應性皮膚脈管炎是一種由于變應性反應所至的脈管炎，其特征為丘疹、斑疹、水泡，蕁麻疹，風團，紫癜，小潰瘍，伴有瘙癢等皮膚損害，常伴有低熱和不適。查：血管炎-變應性D69.0，編碼是D69.0。診斷在排除非蕁麻疹和變應性皮膚脈管炎后，應分類到局限于皮膚的血管炎。

2.10關于眶尖綜合征的編碼眶尖綜合征又稱眶上裂視神經綜合征，感染、腫瘤、動脈瘤、囊腫，外傷等所致，使眼球運動神經三叉神經眼支及視神經受損。查綜合征無，疾患-視神經NECH47.0。如果病變沒有波及視神經，視力仍可保持正常，則稱為眶上裂綜合征。眶上裂綜合征H49.8，為蝶骨大翼和小翼之間的裂隙，病變可產生通過此的動眼、滑車、外展和三叉神經眼支。病因有①腫瘤;②血管性病變;③感染;④外傷。

2.11關于診斷不完整的編碼如：首頁診斷神游癥，沒經驗的編碼員直接編成神游癥R68.8；但查閱病歷描述多數都是神游后記不起自已的所為，正確的名稱應是分離性神游癥F44.1，所以錯把F44.1分到R68.8。類似情況還有遺尿，大多數編碼員就直接編個R32，這樣就會分類到癥狀中，從來也沒懷疑自已編的碼會是錯的，而非器質性遺尿是F98.0，一般醫師不這樣下診斷，因此編碼員應養成查閱病歷分析病歷的習慣。

2.12關于晶體鐵銹沉著癥的編碼查：變性-晶狀體H27.8，很多人會歸到晶體的其他疾患H27.8。這是眼球的變性疾病，鐵質沉著病雖發生在晶體上，但應歸在眼球的其他變性疾病編碼是H44.3，應該查：鐵沉著病-眼（球）H44.3，所以晶體鐵銹沉著癥正確編碼應該是H44.3。

2.13關于下肢缺血的編碼如果按缺血查，只能得到I99的編碼，缺血只是對腦血管，心肌等部位，對于周圍血管是不能以此為主導詞，需要以供血不足主導詞，查：供血不足-血管I99--周圍I73.9，所以下肢缺血是I73.8

3討論

國際疾病分類是有著很強的專業理論知識和嚴格的分類編碼規則，對那些不能反映疾病的內在本質或外在表現的某些特點的診斷，如果分類時索引不能準確的包含這個名稱，就需要仔細地去通讀病案和查閱資料了解疾病的病因、臨床表現和發生部位，并與臨床醫師溝通，多途徑查找，并經過綜合分析才能進行編碼，絕不可依靠計算機編碼庫草率處理。盡管你掌握了每個章節各自的分類規則，理解規則、清楚明白編碼操作的技能，但仍然出現按常規找不到的編碼，需要平時的工作積累及有較長時間的編碼操作實踐，通過與醫師溝通解決分類疑慮，根據疾病的診斷依據選主導詞，查閱資料，了解疾病歸屬，擴充臨床知識，結合嚴格執行索引操作才能達到準確編碼。所以編碼員需要不斷深入學習和積累ICD相關知識，不斷提高自身素質和專業水平，積累經驗，滿足醫療改革、醫保事業以及正在開展的臨床路徑對疾病和手術分類編碼的需要。

參考文獻:

[1]楊琴.罕見白血病ICD-10編碼的探討[J].中國病案，2009，10（9）:21.

[2]賴麗文.應用ICD-10慎防生搬硬套[J].中國病案，2009，10(5):30-31.

[3]北京協和醫院世界衛生組織國際分類合作中心，編譯.疾病和有關健康問題的國際統計分類[M].第三卷，第二版，北京：人民衛生出版社，2008:1384.

[4]北京協和醫院世界衛生組織國際分類合作中心，編譯.疾病和有關健康問題的國際統計分類[M].第一卷，第二版，北京：人民衛生出版社，2008:183.

編輯/孫杰