關(guān)于結(jié)腸息肉的疾病與手術(shù)編碼探討

摘要：探討結(jié)腸息肉的疾病與手術(shù)編碼。根據(jù)息肉的組織學(xué)類型，結(jié)腸息肉可以分為腫瘤性息肉、炎癥性息肉、增生性息肉和錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉，其疾病編碼均有所不同。根據(jù)手術(shù)入路、切除的范圍及重建方式，手術(shù)方式可以分為結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下摘除、經(jīng)腹結(jié)腸息肉切除、結(jié)腸部分切除和結(jié)腸全部切除，其手術(shù)編碼均有所不同。編碼員要熟練掌握相關(guān)的編碼原則和方法，才能做到編碼的準(zhǔn)確。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸息肉；編碼；ICD-10；ICD-9-CM-3結(jié)腸息肉是消化系統(tǒng)的常見性疾病，指的是結(jié)腸粘膜上各種局部隆起性病變。在組織學(xué)類型上可以有多種分型，包括腫瘤性息肉、炎癥性息肉、增生性息肉、錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉等[1]。息肉的具體分型，病理診斷是必不可少的手段[2]。肉眼上看來同樣是一個(gè)息肉，實(shí)質(zhì)上卻大有不同，疾病編碼也會(huì)有所不同。然而，臨床醫(yī)師在填寫病案首頁時(shí)，通常只寫結(jié)腸息肉，沒有標(biāo)明組織學(xué)類型。在日常的編碼工作中，假如沒有對病案進(jìn)行深入研究，對息肉的組織學(xué)類型不加以區(qū)別，而是簡單的編碼為K63.5，勢必會(huì)犯嚴(yán)重的編碼錯(cuò)誤。該文將對結(jié)腸息肉的疾病與手術(shù)編碼分別探討，以供同行交流。

1結(jié)腸息肉的疾病編碼

1.1腫瘤性息肉腫瘤性息肉是大腸膜上皮細(xì)胞增生的真性腫瘤。單發(fā)的腫瘤性息肉統(tǒng)稱為腺瘤，根據(jù)其組織學(xué)特征可以分為管狀腺瘤（D12.6 M8211/0）、絨毛狀腺瘤（D37.4 M8261/1）和混合腺瘤（D12.6 M8263/0）3類。多發(fā)的腫瘤性息肉常見為家族性結(jié)腸腺瘤病（D12.6 M8220/0）、非家族性結(jié)腸腺瘤病（D12.6 M8221/0）、Gardner氏綜合征、Turcot氏綜合征等[3]。大部分腫瘤性息肉有不同程度的惡變率、被視為癌前病變，因此腫瘤性息肉的診斷具有重要的臨床意義，應(yīng)將其分類于腫瘤章節(jié)。如果腫瘤發(fā)生癌變，應(yīng)編碼于惡性腫瘤，并注意有無其他器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。如有轉(zhuǎn)移，還應(yīng)編碼轉(zhuǎn)移性腫瘤。

1.2炎癥性息肉炎癥性息肉是腸粘膜長期慢性炎癥引起的息肉樣肉芽腫，此型息肉多見于潰瘍性結(jié)腸炎，慢性血吸蟲病，阿米巴痢疾及腸結(jié)核等病的病變腸道中。按照病因不同，分類于各章節(jié)。例如，結(jié)腸炎性息肉K51.4，血吸蟲性息肉B65.1，腸結(jié)核A18.3+K93.0*。

1.3增生性息肉增生性息肉又稱間變性息肉，是一種原因不明的粘膜肥厚增生性病變。結(jié)構(gòu)基本正常，細(xì)胞分化完全，編碼于K63.5。

1.4錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉錯(cuò)構(gòu)瘤樣息肉分為幼年性息肉、Peutz-Jeghers綜合征等。幼年性息肉（Q85.9）主要見于10歲以下兒童，尤以5歲左右為最多。Peutz-Jeghers綜合征編碼為Q85.8。

2結(jié)腸息肉的手術(shù)編碼

臨床上根據(jù)息肉的部位、性質(zhì)、大小、多少以及有無癌變的傾向，通常采取以下幾種手術(shù)方式。

2.1結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下摘除適用于所有內(nèi)鏡可達(dá)部位的良性息肉。對無蒂的息肉適用于內(nèi)鏡下微波灼除法，對于有蒂息肉適用于高頻電切術(shù)。目前，內(nèi)鏡下治療主要用于小息肉（直徑≤2.0cm）的切除。通常先作活組織檢查，確定非惡性或無癌變后，再予以摘除[4]。

2.1.1腫瘤性結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下摘除腫瘤性息肉內(nèi)鏡下摘除編碼為45.43，查主導(dǎo)詞切除術(shù)－病損（局部的）--腸--大--內(nèi)鏡的NEC45.43[5]，核對類目表，包括了內(nèi)鏡下大腸腫瘤切除。

2.1.2非腫瘤性結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下摘除非腫瘤性息肉內(nèi)鏡下摘除編碼為45.42，查主導(dǎo)詞切除術(shù)－病損（局部的）--腸--大--內(nèi)鏡的--息肉切除術(shù)45.42[5]。

2.2經(jīng)腹結(jié)腸息肉切除對于內(nèi)鏡下無法完整切除的良性息肉（直徑≥2.0cm），可以經(jīng)腹進(jìn)行息肉切除，編碼于45.41。查主導(dǎo)詞切除術(shù)－病損（局部的）--腸--大45.41[5]。

2.3結(jié)腸部分切除對于已發(fā)生癌變的息肉，根據(jù)息肉大小，可以采取局部結(jié)腸壁切除或者局部結(jié)腸切除，編碼于45.71-45.79，查主導(dǎo)詞切除術(shù)（部分）－腸（部分的）NEC45.79[5]，另編碼非端對端吻合術(shù)45.92-45.94。

2.4結(jié)腸全部切除對于多發(fā)性結(jié)腸息肉，可以采取結(jié)腸全部切除，編碼于45.8。編碼查主導(dǎo)詞切除術(shù)（部分）－腸（部分的）--大--全部的45.8[5]。另根據(jù)需要對結(jié)腸的重建手術(shù)進(jìn)行編碼，如回腸造口術(shù)46.20-46.24或小腸-大腸非端對端吻合術(shù)45.92-45.93。

3結(jié)論

結(jié)腸息肉是臨床醫(yī)師經(jīng)常書寫的疾病診斷之一。假如編碼員未仔細(xì)查閱病理報(bào)告，或者病理報(bào)告未回，就單純依據(jù)臨床醫(yī)師書寫的診斷得到編碼K63.5。通過上述分析，已經(jīng)得知此編碼過于籠統(tǒng)，并不能概括所有的結(jié)腸息肉。結(jié)腸息肉的疾病分類應(yīng)在仔細(xì)閱讀病案的基礎(chǔ)上，根據(jù)病因、病理及臨床表現(xiàn)進(jìn)行分類。在進(jìn)行手術(shù)編碼時(shí)，應(yīng)根據(jù)手術(shù)的入路、切除的范圍及重建方式進(jìn)行分類。編碼員要想編碼準(zhǔn)確，應(yīng)具備一定的臨床知識(shí)，并需反復(fù)認(rèn)真閱讀病案，熟練掌握相關(guān)的編碼原則和方法，才能做到編碼的準(zhǔn)確。

參考文獻(xiàn)：

[1] 吳孟超，吳在德主編.黃家駟外科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1544-1556.

[2] 張文明，沈俊，張召珍，等.結(jié)直腸息肉內(nèi)鏡下特點(diǎn)及治療[J].中國癌癥雜志，2010，20（8）:621-625.

[3] 北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織國際分類家族合作中心編譯.疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計(jì)分類（ICD-10）[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008．

[4] 劉衛(wèi)，朱斌，章福彬，等.610例結(jié)腸息肉內(nèi)鏡治療分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（4）：408-410.

[5] 劉愛民主編譯.國際疾病分類：手術(shù)與操作（ICD-9-CM-3）[M].2008版.北京：人民軍醫(yī)出版杜，2008.

編輯/許言