結直腸癌合并急性腸梗阻的外科治療進展

摘要：結直腸癌為臨床常見的一種消化道惡性腫瘤，發病率較高，結直腸癌合并急性腸梗阻為老年腸梗阻的主要病因，近幾年關于結直腸癌合并急性腸梗阻的研究逐漸增多，臨床治療以外科治療最為理想。本文對結直腸癌合并急性腸梗阻的外科治療情況進行了具體闡述。

關鍵詞：結直腸癌；急性腸梗阻；外科治療；研究進展臨床調查結果顯示[1]，并發腸梗阻為結直腸癌晚期的主要表現，由于存在回盲瓣，因此會出現機械性、閉襻性低位梗阻的發生。若是梗阻沒有得到及時有效的解除，會誘發結腸缺血壞死、穿孔等諸多危險。結腸梗阻需要經歷一個不全性梗阻過程，因此病程相對較長，梗阻會引起水和電解質平衡紊亂、營養不良等癥狀；對于老年患者而言，由于其合并多種基礎疾病，在發生腸梗阻后會使全身癥狀迅速惡化，危險性增加[2]。因此對于結直腸癌并發急性腸梗阻患者應積極展開相應處理。本文從外科治療方面進行了綜述，詳見下文。

1術前準備

1.1胃腸減壓由于梗阻近段存在回盲瓣，且多為閉襻性梗阻，又加之僅為大腸腸管擴張，因此此時展開胃腸減壓僅能夠將部分胃液以及賁門括約肌松弛導致的胃內空氣予以抽出。這對于胃腸減壓后患者出現陣發性腹痛腹脹癥狀以及體征并不會產生良好的緩解效果，預期療效不是十分理想[3]。

1.2術前灌腸結直腸癌誘發的梗阻由于腫瘤的存在，因此很難自行緩解，加之腸梗阻后大腸發生顯著擴張，腸壁明顯變薄，黏膜存在缺血水腫，甚至是潰瘍壞死，若此時展開灌腸處理，則灌入的大量液體無法徹底排除，會使腸腔內壓進一步增加，進而增加了腸穿孔、腹膜炎的危險[4]。

1.3支架置入近幾年在結直腸癌并發腸梗阻治療中支架置入為一項新興的治療方式，其通過將金屬、類金屬支架放入的方式實現梗阻的快速緩解。研究發現[5]，該治療手段可在整個結腸都可應用，然而對于低位結腸而言，在支架置入時會引起腸壁損傷，同時可造成較為明顯的疼痛、里急后重感。曾有研究顯示[6]，在結直腸癌并發腸梗阻患者治療中應用支架置入治療后，可使術后并發癥發生率以及死亡率等得到有效控制。在支架置入后若是發生偏移、梗阻、滑脫等現象后會導致腸穿孔、再梗阻等諸多不良后果。曾有調查證實[7]，支架偏移引起腸穿孔、再梗阻的發生率分別為8%~40%，4%~25%，因此術前的適度擴張以及對合適支架進行選擇對于改善預后具有重要意義。

1.4預防感染在正常人體的結腸內存在有大量的厭氧菌、需氧菌，在發生腸梗阻后，會引起腸腔擴張、腸壁變薄、黏膜缺血水腫、腸道黏膜的屏障功能受到損害，從而導致大量細菌的繁殖，容易造成菌群失調。因此在術前對患者預防性應用抗生素對于降低感染的發生率具有重要意義。目前臨床常應用第2、3代頭孢菌素類抗生素[8]。

2姑息性手術治療

2.1盲腸造瘺術目前在臨床上，盲腸造瘺為一種傳統的手術方式，操作較為簡單，安全性高，死亡率低，對于患者一般狀況較差、梗阻癥狀較重需要及時手術處理者比較適用。曾有學者對226例直腸切除術中灌洗加盲腸插管造瘺患者的臨床資料進行了回顧性分析，結果發現，盲腸插管造瘺對直腸吻合無益[9]。

2.2激光內轉流術目前在臨床上，激光內轉流術已經得到公認，其方式主要用于無法展開手術治療的結直腸癌患者。曾有學者對94例結直腸癌合并急性腸梗阻患者行內窺鏡下激光治療，結果發現其短期有效率在70%左右，有65%的患者在6w后出現再次梗阻現象，患者平均生存期在7.4個月左右[10]。

3外科手術治療

3.1左半結直腸癌合并腸梗阻的治療目前對于梗阻性左半結直腸癌的治療尚無統一的標準，分歧點為分期手術還是一期腫瘤切除術聯合一期吻合術。

3.1.1一期切除聯合近端結腸造瘺術目前臨床上最常用的方式為Hartmann 術式，該術式可實現一期腫瘤切除，解除梗阻等效果，且能夠對一期切除吻合造成的吻合口瘺的發生進行有效避免。針對不適合開展一期吻合術的患者可采取該術式進行治療，并在術后3個月考慮腸道重建，具體視患者情況而定。目前國內曾有文獻報道[11]，該術式的手術死亡率、并發癥發生率并未較二期手術高，5年生存率反而高于二期手術患者。

3.1.2二期吻合術在傳統的分期手術理論中，左半結腸內容物多是半固態或者是固態，含有大量的細菌，左半結腸的腸壁相對較薄，系膜邊緣血管呈現為1級血管弓，因此容易造成梗阻后結腸擴張、黏膜充血水腫，血供較差，此時行二期手術治療可有效減少并發癥的發生，特別是吻合口瘺以及切口感染等發生率得到了有效控制[12]。

3.1.3一期吻合術隨著科技的發展，術中灌洗、腸腔內轉流管、暫時性近端結腸造瘺等手段的廣泛實施，使得左半結直腸癌合并腸梗阻患者均可展開一期手術治療，療效理想。調查結果顯示[13]，二期手術會使患者住院時間延長，從而增加住院費用，部分患者會因發生轉移而失去最佳治療機會。近幾年科技的不斷進步，使得結直腸癌合并腸梗阻的治療已經逐漸向一期切除術聯合吻合術轉變。曾有文獻報道[14]，即便是合并有腹膜炎，結直腸癌伴腸梗阻行一期切除吻合術的安全性依舊較高，并發癥的發生率并未因此而增加。

3.1.3.1一期切除吻合術聯合保護性近端造瘺術對患者實施近端造瘺會使糞便轉流，進而有效避免了吻合口的污染，降低了吻合口壓力，使吻合口瘺的發生率得到有效控制。曾有學者回顧性研究發現[15]，盲腸插管造瘺、結腸回腸造口等均可有效降低吻合口瘺以及腹膜炎的發生，并且盲腸插管的優勢更加明顯，減少了患者的負擔與痛苦。

3.1.3.2一期切除吻合術聯合術中結腸灌洗術相對于傳統的Hartmann 術式而言，一期切除術聯合吻合術的術后并發癥發生率、死亡率未發生明顯增加，且后者的生存質量較前者得到明顯改善，安全性相對于二期手術明顯增加。然而一期手術并非絕對安全，該術式成功的關鍵在于對吻合口瘺進行積極有效的避免。

3.2右半結腸癌合并腸梗阻的治療因右半結腸的內容物多數情況下為液體，因此術中清理較為容易，回腸的血供效果也相對理想，對患者實施回腸、結腸吻合術后吻合口瘺的發生率相對較低，因此大多數情況下對于右半結腸癌合并腸梗阻患者在行腫瘤切除術后會開展一期吻合術。

4術后并發癥的預防與處理

對于結直腸癌合并腸梗阻患者術后并發癥的處理主要涉及到以下幾個內容：①營養支持。因受到腫瘤消耗，手術創傷的影響，患者營養狀況不是十分理想，術后給予必要的營養支持可促進吻合口的愈合，有效避免感染的發生。②常規擴肛。降低腸道內壓對于吻合口愈合具有促進作用，可有效降低吻合口瘺的發生。③抗炎治療。腸梗阻患者很容易出現細菌移位現象，又加之患者處在高消耗狀態，因此抵抗力較低，容易并發感染，對預后效果會產生影響，因此必要的抗炎治療意義重大。④早期活動。應對患者早期下床活動鼓勵，這對于促進腸道蠕動的恢復有益。⑤通暢引流。術后通暢的引流可以有效促進腸瘺保守治療的痊愈，降低并發癥的發生率。

5結論

結直腸癌合并急性腸梗阻的外科治療為目前臨床研究的熱點，針對患者的具體情況實施有效的手術治療方式，降低并發癥發生率與死亡率，改善患者的預后，減少患者痛苦為現階段臨床醫學工作者的重點目標，應對其給予足夠的重視。隨著諸多先進設備與手段不斷涌現，在今后的臨床研究中應注意新型外科治療手段的開發，為提高醫療水平而不懈努力。

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