2型糖尿病合并骨折患者圍手術(shù)期胰島素泵應(yīng)用研究

摘要：目的評價2型糖尿病骨折患者圍手術(shù)期胰島素泵治療與多次皮下注射胰島素治療的療效和醫(yī)療費用。方法擬行骨科手術(shù)治療的2型糖尿病患者60例，隨機分為胰島素泵治療組（CSⅡ組）30例與多次皮下注射胰島素組（MSⅡ組）30例，比較兩種治療方式血糖控制水平、血糖達標(biāo)時間、胰島素用量、低血糖發(fā)生率、降糖費用、平均拆線時間、感染發(fā)生率。結(jié)果在年齡、病程、血脂、肝腎功、空腹血糖、餐后2h血糖等方面，兩組無顯著性差異（P均＞0.05）。與MSⅡ組相比，血糖達標(biāo)時CSⅡ組空腹及餐后2h血糖水平更低（P＜0.05），胰島素用量及術(shù)前血糖達標(biāo)時間、總住院天數(shù)、低血糖發(fā)生率更少（P＜0.05），而降糖費用明顯升高（P＜0.01）。兩組均無術(shù)后切口感染病例。結(jié)論圍手術(shù)期胰島素泵治療較傳統(tǒng)多次皮下注射胰島素治療能迅速、平穩(wěn)控制血糖，降低低血糖發(fā)生率，安全性高，縮短術(shù)前等待時間，有利于手術(shù)的及時實施，縮短總住院天數(shù)，最終節(jié)省總住院費用。

關(guān)鍵詞：2型糖尿病；圍手術(shù)期；胰島素泵；多次皮下注射據(jù)報道，約50%的糖尿病患者一生中會經(jīng)受一次手術(shù)[1]。據(jù)統(tǒng)計，糖尿病患者手術(shù)病死率及并發(fā)癥發(fā)生率較非糖尿病患者高5倍左右[2]。良好的血糖控制能減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率及手術(shù)病死率，因此圍手術(shù)期的血糖控制尤為重要。胰島素泵是一種模擬人體生理性胰島素分泌模式的實用設(shè)備，也是目前最準(zhǔn)確、簡捷及方便的胰島素輸注系統(tǒng)，是糖尿病強化治療的最佳手段。本文對2010年1月~2013年1月在我院骨科住院行大、中型骨科手術(shù)的2型糖尿病患者在圍手術(shù)期應(yīng)用胰島素治療，分別使用胰島素泵治療（CSⅡ）和每日多次皮下注射治療（MSⅡ）兩種方法，評價兩種方法的臨床療效和社會經(jīng)濟效益。

1資料與方法

1.1一般資料60例患者均為我院2010年1月~2013年1月骨科住院準(zhǔn)備接受手術(shù)的2型糖尿病患者。①2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除1型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊類型糖尿病；排除合并糖尿病急性并發(fā)癥患者，排除嚴(yán)重心、肝及腎功不全等疾病的患者。②骨折患者均行X光線照片、CT、MRI等影像學(xué)診斷，手術(shù)均為擇期手術(shù)，其中股骨頸骨折28例，股骨粗隆骨折24例，四肢長骨骨折8例，男32例，女28例，年齡32~70歲，平均58.5歲，病程為新診斷-20年，隨機分為CSⅡ組30例，MSⅡ組30例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2方法

1.2.1胰島素給藥方法術(shù)前兩組患者均停用口服降糖藥物，給予糖尿病飲食。CSⅡ組用瑞宇科技PH200型捷泵持續(xù)皮下注射胰島素，胰島素用丹麥諾和諾德公司生產(chǎn)的諾和銳。對于泵前應(yīng)用胰島素者，起始劑量為：用泵前胰島素用量（U）×（70%~100%）;對于新診斷和未曾應(yīng)用胰島素者，起始劑量為：體重（kg）×（0.5~0.8）U/kg，其中1/2作為基礎(chǔ)量，1/2作為餐前大劑量，全天基礎(chǔ)量分三個時間段：3:00~8:00，8:00~22:00，22:00~3:00。MSⅡ組采用4次/d皮下注射胰島素，胰島素為三餐前皮下注射門冬胰島素，睡前皮下注射甘精胰島素。

1.2.2血糖監(jiān)測及控制目標(biāo)所有患者使用美國強生公司SureStep血糖儀監(jiān)測血糖。所有患者治療前監(jiān)測三餐前、三餐后2h、夜間3:00血糖，作為胰島素初始劑量的依據(jù)。開始治療后兩組均每日監(jiān)測三餐前、三餐后2h、夜間3:00血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量。血糖控制目標(biāo)：空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2h血糖≤10.0mmol/L。低血糖判定標(biāo)準(zhǔn)：血糖低于3.9mmol/L。

1.2.3降糖費用計算CSⅡ組降糖費用=胰島素泵使用費用+胰島素費用+胰島素泵耗材費用+血糖監(jiān)測費用。MSⅡ組：胰島素皮下注射費用+胰島素費用+諾和筆3費用+諾和針頭費用+血糖監(jiān)測費用。

1.2.4術(shù)前等待時間、住院天數(shù)、住院費用計算術(shù)前等待時間即血糖達標(biāo)時間，住院天數(shù)、住院費用以實際住院天數(shù)、住院費用為準(zhǔn)。

1.2.5其他觀察指標(biāo)手術(shù)刀口愈合情況、低血糖發(fā)生情況、術(shù)后并發(fā)癥等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均使用SPSS11.0軟件處理。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1療效，見表1。

2.2醫(yī)療費用，見表2。

2.3不良反應(yīng)，見表3。

3討論

糖尿病患者圍手術(shù)期的正確處理是醫(yī)護人員面臨的巨大挑戰(zhàn)，糖尿病本身潛在的大、小血管并發(fā)癥可顯著增加手術(shù)風(fēng)險。此外，手術(shù)應(yīng)激可使血糖急劇升高，造成糖尿病急性并發(fā)癥發(fā)生率增加；另一方面，糖代謝障礙導(dǎo)致機體粒細(xì)胞吞噬功能下降，可造成感染發(fā)生率增高。

胰島素泵是目前唯一可以模擬胰島素生理分泌的治療方法。首先，傳統(tǒng)的胰島素多次皮下注射（MSⅡ）治療使用中效或長效胰島素來控制空腹血糖，其作用模式與生理性胰島素分泌并不一致，睡前注射的中效或長效胰島素在半夜0~2時出現(xiàn)作用高峰，而此時機體對胰島素的需要量往往最少，易導(dǎo)致低血糖；第2d清晨機體因大量拮抗胰島素的應(yīng)激激素分泌增加而對胰島素的需求量增大，而此時中效或長效胰島素作用高峰已基本消失，無法滿足機體所需，從而不可避免的導(dǎo)致黎明高血糖。其次，胰島素泵還可以根據(jù)患者每次的進餐情況、餐前血糖計算餐前大劑量，從而有效地控制餐后高血糖。

本研究結(jié)果顯示，CSⅡ和MSⅡ均可有效地控制圍手術(shù)期高血糖，使手術(shù)順利進行，且CSⅡ和MSⅡ在切口感染和延遲愈合率方面無顯著差異。因此對于2型糖尿病合并骨折患者在圍手術(shù)期使用CSⅡ治療可以快捷、有效、安全的控制血糖，保證手術(shù)順利進行，減少術(shù)后并發(fā)癥，保證傷口正常愈合及康復(fù)。尤其對血糖升高明顯和原有血糖控制差的圍手術(shù)期2型糖尿病患者CSⅡ應(yīng)為一種首選控制血糖方法。

參考文獻:

[1]彭淑牖，李江濤.并存糖尿病的老年患者手術(shù)體會[J].臨床外科雜志，2003，10（2）：68-69.

[2]陳國芳，孫敏，劉超.圍手術(shù)期血糖監(jiān)控的策略與意義[J].國際內(nèi)分泌代謝雜志，2008，28（6）：393-395.編輯/孫杰